对群发性大面积烧伤集中气管切开及气道管理的分析

　　作者：徐光,盛宏申,刘文峰,刘平平,余巧　　作者单位：成都，成都军区总医院耳鼻喉科(徐 光、盛宏申、刘文峰、刘平平、余 巧、杨和强)

　　【摘要】目的探讨群发性大面积烧伤后早期集中气管切开及气道管理在伤员救治中的作用。方法 回顾性分析13例大面积烧伤合并吸入性损伤伤员进行气管切开的临床资料，并对气管切开的时机、手术指征及气管切开后的气道管理进行讨论。结果 除 1例极重度烧伤伴急性多器官功能衰竭伤员于伤后48h死亡，其余伤员均成功度过休克期及感染期。结论 对大面积烧伤合并吸入性损伤伤员早期实施气管切开及正确的气道管理，有效降低呼吸道及其他重要脏器的并发症，为烧伤伤员的成功救治奠定良好的基础。

　　【关键词】 烧伤;吸入性损伤;气管切开;气道管理

　　Analysis of the Centralized Performance of Tracheotomy on Large Quantities of Patients

　　with Extensive Burns and the Airway Management

　　Xu Guang, Sheng Hongsheng, Liu Wenfeng, Liu Pingping, Yu Qiao, Yang Heqiang, Department of Otorhinolaryngology, Chengdu Military General Hospital, Chengdu, Sichuan Province 610083,P. R. China

　　Abstract Objective To discuss the centralized performance of tracheotomy on large quantities of patients with extensive burns and the airway management.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 13 cases with extensive burns complicated with inhalation injury receiving tracheotomy, and the right time for tracheotomy, the surgical indications and the airway management after tracheotomy were discussed. Results All the patients successfully tied over the shock period and infection period except 1 patient with extremely severe burns complicated with multiple organ failure (MOF), who died 48 hours after being burned. Conclusions Early performance of tracheotomy and correct airway management for patients with extensive burns complicated with inhalation injury can effectively reduce the occurrence of complications in respiratory tract and other vital organs and can provide good bases for successful treatment.

　　KEYWORDS burn inhalation injury tracheotomy airway management

　　成都“6.5”公交车纵火燃烧案发生在人员集中、密闭、狭小的空间内，火情迅猛、造成大量伤亡。案发后40 min，45名烧伤伤员被紧急送往我院治疗，大批伤员来院后医院立即启动灾难救援应急预案，迅速进行伤情分类、评估及组织实施抢救。对于大面积烧伤伴吸入性损伤伤员均按照伤情分类先后进行了气管切开。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 事故发生后45名伤员被紧急送往我院，经伤情评估为大面积和特大面积烧伤伤员共15例，均为火焰伤及吸入性损伤(化学性烟雾及热蒸汽灼伤)，烧伤面积30%～98%，其中13例行气管切开术，男6例，女7例，平均年龄31.5岁(18～69岁)，伤员全部在ICU病房集中救治。

　　1.2 方法

　　1.2.1 气管切开 伤员入院后0.5～12h内行气管切开9例，均伴中、重度吸入性损伤(69.2%)，24～48h内预防性气管切开2例(15.4%)，48～72h内气管切开2例(15.4%)。手术时间安排根据伤情评估由重到轻分批次进行，手术均采取常规术式，术野暴露清楚，解剖位置明确，止血彻底，气管套管固定良好。

　　1.2.2 气管切开后的气道管理 在短时间内相对集中的对13例伤员实施了气管切开手术，气管切开后的气道管理主要体现在以下几个方面： (1)人工气道持续湿化：套管外口用1～2层无菌生理盐水纱布覆盖，及时更换，保持湿润;通过输液器或微量泵将湿化液(无菌蒸馏水或0.45%的盐水)准确、缓慢、持续地注入气管内(湿化液为4～6 ml/h,一般不超过10 ml/h);(2)雾化吸入：1次/4～6 h，10～15min/次，药物及剂量的选择根据病情而定(布地奈德混悬液、沐舒坦、博利康尼等);(3)使用呼吸机的伤员用微量泵控制湿化液的输入，速度应根据痰液性质进行调整;(4)气道灌洗：将冲洗液(1.25%碳酸氢钠溶液或0.45%的盐水)10～15 ml 缓慢注入气管内,待患者呛咳时迅速吸出,反复冲洗2～3遍，可将气道深部坏死组织、粘稠痰液吸出，两次冲洗之间让患者休息数分钟,3～5次/日;(5)在条件允许的情况下采用纤维喉镜或纤维支气管镜经气管切口进行下呼吸道灌洗、吸痰、钳取脱落坏死组织，以加速炎症消退;(6)指导意识清醒的伤员做深呼吸和有效咳嗽及排痰。

　　1.2.3 气管套管的维护和机械通气 气管切开后切忌套管脱落，对神志不清、烦躁不安的伤员应妥善固定套管，防止套管脱落造成窒息甚至死亡。定期对内套管进行清洗、消毒，防止痰痂堵塞。机械通气辅助呼吸患者气管套管的气囊应定时进行充气及放气，气囊压力大小应适度;呼吸机各管道、雾化吸入器在使用前要严格消毒处理，湿化瓶、蒸馏水每天更换消毒;螺纹管长短适宜，辅以支架托扶，严防脱管。

　　2 结 果

　　气管切开手术顺利，其中2例伤员术后出现皮下气肿，范围波及头颈部及胸腹部(15.4%)，经常规处理72h后皮下气肿逐渐消退;1例伤员切口出血经结扎及压迫止血出血停止(7.7%);气管切开伤员中有8例因伤情重需借助机械辅助通气以度过最初的高危阶段(61.5%);1例极重度烧伤伤员(面积达98%)伴急性多器官功能衰竭于伤后48 h死亡，其余伤员均成功度过休克期及感染期，生存率为92.3%。

　　3 讨 论

　　3.1 大面积烧伤患者救治难度大，并发症多，病情变化快，尤其这批伤员均在密闭、狭窄、拥挤的环境中致伤，在火势迅猛逃生困难的情况下，除体表烧伤外大都伴有程度不同的吸入性损伤;吸入性损伤因呼吸道部位深在隐蔽，加之重伤员处于休克和昏迷状态，在评估伤情时容易被忽视，造成漏诊。相关文献指出吸入性损伤伤后出现呼吸道粘膜出血、水肿、支气管痉挛，数小时后即可出现上呼吸道梗阻和呼吸功能障碍，这是造成烧伤患者早期死亡的重要原因之一[1]，因此在大面积烧伤的救治中，早期气管切开尤为重要。

　　3.2 对严重烧伤伴吸入性损伤的伤员，适当放宽气管切开指征，只有呼吸通道的早期建立，才能更好地为抢救大面积烧伤创造有利条件。烧伤所致呼吸困难高峰期多发生在伤后4～12h，随着受伤时间的延长出现呼吸危象或呼吸骤停的风险在不断加大，故合并有中、重度吸入性损伤的伤员，气管切开的时间以伤后12h以内为宜[2]。本次事件中合并有中、重度吸入性损伤的伤员，均在入院后12h内，按照伤情由重到轻分批次接受了紧急状态下的常规气管切开。进行气管切开的依据是：(1)全身大面积烧伤，包括头颈面部烧伤者;(2)休克、昏迷或意识不清者;(3)咽痛、声嘶、喘鸣，Ⅱ°及Ⅱ°以上喉源性呼吸困难者;(4)呼吸频率持续超过35次/min; PaCO2持续低于3.33kPa或高于6.0kPa，PaO2低于8.0kPa，持续高浓度吸氧后PaO2无明显升高者;(5)伤情有加重的趋势者;(6)后期切削痂及植皮治疗中预估计麻醉插管风险较高或困难者(面部及颈部皮肤烧伤后皮革样改变致张口困难及头颈部不能后仰)或需反复切削痂及植皮手术治疗者。

　　3.3 大面积烧伤伴吸入性损伤的伤员，特别是颈部Ⅱ～Ⅲ°烧伤和面部烧伤伤员，伤后早期(12h以内)可因呼吸道粘膜及周围组织水肿、渗出压迫气管出现呼吸困难，其程度随病程的延续逐步加重，48小时内达到极期，喉头水肿、气管内分泌物清除困难、气管支气管粘膜坏死脱落极易引起呼吸道梗阻和肺部感染，预后差，死亡率高。气管切开后能够迅速解除上呼吸道梗阻，增加有效通气量，纠正低氧血症，保持呼吸道通畅、吸痰、控制呼吸道感染、呼吸机辅助呼吸等多重作用。特别是在大面积烧伤后早期抗休克治疗中保证全身组织有效灌注、减少血浆渗出，防止DIC、ARDS及多器官功能衰竭起到了积极作用。

　　3.4 气管切开后的气道管理 在大面积烧伤及吸入性损伤导致的应激状态下，呼吸道抵抗力严重降低，加强气管切开后气道管理至关重要。(1)人工气道持续湿化，可减轻因气管切开造成的呼吸道水分丢失，防止痰痂堵管，起到保证气道通畅有利排痰的作用;(2)雾化吸入可保持气道湿润,稀化痰液,消除炎症,提高气道湿化的安全性和有效性;(3)气道灌洗难度较大，有一定风险;对病情不稳定或严重缺氧者,不宜冲洗,以免发生意外;(4)指导意识清醒的伤员做深呼吸及有效咳嗽，以增加肺部通气量，减少残气量，改善缺氧，达到排出痰液、减轻反复吸痰引起的不适及降低输入性并发症发生的目的;(5)通过加强伤员气管套管的维护和呼吸道的护理，降低和控制由气管切开和机械辅助呼吸可能导致的局部感染和呼吸机相关性肺炎的发生率，有效提高气管切开伤员的生存率。

　　3.5 本次突发事件导致伤员的伤情危重，大量伤员同时入住，在积极抗休克、抗感染的同时，短期内先后为13例伤员的实施了气管切开手术，术后均采取集中管理、分组救治，按伤情的轻重程度为每个伤员制定个性化治疗方案，第一时间发现和解决治疗中的出现或可能出现问题，既节约医疗资源也为今后的灾难救援积累了宝贵的临床经验。

　　综上所述，早期气管切开和正确实施气道管理是抢救大面积烧伤伴吸入性损伤的主要措施之一。对预防和降低烧伤后的早期呼吸道并发症具有重要意义，同时也为烧伤的后期治疗提供了有利保障。

　　【参考文献】

　　[1] 黎 鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1995:32-33.

　　[2] 刘 强.气管切开术在治疗呼吸道烧伤中的应用[J].实用临床医学,2008,9(3):104.