应用岛状足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损

　　作者：魏邦敏,徐健,李恒　　作者单位：山东省青岛市中心医院烧伤科, 山东 青岛 266042

　　【摘要】 目的：探讨和评价岛状足底内侧皮瓣修复足跟部深度软组织缺损的临床疗效。方法：自1998年6月至2007年12月，对18例损伤深度达跟骨的软组织缺损病人，采用岛状足底内侧皮瓣移植修复。结果：所有皮瓣完全成活，均未出现血液循环障碍。所有病人随访3～12月，皮瓣外形、质地良好，感觉功能好，耐磨、承重性能好，均未出现皮肤溃疡。结论：岛状足底内侧皮瓣修复足跟部深度软组织缺损临床疗效确切，是修复足跟部深度创面的理想供区。

　　【关键词】 足 跟;软组织缺损;足底内侧皮瓣

　　Treatment of Heel Soft Tissue Defect with Island Medial Plantar Flap

　　WEI Bang-min, XU Jian, LI Heng

　　Qingdao Central Hospital, Shandong Qingdao 266042,China

　　Abstract：Objective: To explore and evaluate the clinical effects of the treatment of heel soft tissue defect by the island medial plantar flap. Method: 18 cases of heel soft tissue defect of the of the treatment of heel soft tissue defect by island medical plantar flap.Result: All flaps survived completely.All cases were followed up for 3～12 months.The figure and feeling of the flap were good.No skin ulcer had happened.Conclusion: It is effective to use the island medial plantar flap to treat the deep heel soft tissue defect.

　　Key words: Heel; Soft tissue defect; Medial plantar flap

　　足跟为人体负重区，局部软组织具有特殊解剖结构，具有耐磨、耐压、承重的功能，故缺损之后需要以类似解剖结构的软组织修复，才能更好的恢复其功能。自1998年6月至2007年12月，我们利用带血管神经蒂的岛状足底内侧皮瓣修复足跟部深度软组织缺损，取得了良好疗效。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料：本组病例男15例，女3例，年龄18岁～72岁，平均46岁。病因：创伤7例，褥疮5例，低温烧伤3例，电烧伤3例。创面均深达跟骨，其中褥疮创面跟骨骨皮质亦坏死。

　　扩创后创面面积最大为8cm×7cm，最小为5cm×4cm。其中一例低温烧伤病人为双侧足跟Ⅳ度烧伤，一期同时行双侧岛状足底内侧皮瓣移植修复。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 皮瓣设计：以美兰标记内踝与足跟间胫后动脉走行投影线，标出内踝前缘延续线与足底内侧缘交点，此为皮瓣旋转点，从该点至第一二跖骨头间引一直线，为皮瓣的轴心线，在轴心线两侧的足底非负重区，按足跟扩创后创面之大小设计皮瓣，从皮瓣旋转点至皮瓣最远端的距离应稍大于该点至创面最远端的距离。

　　1.2.2 皮瓣切取：麻醉一般选持续硬膜外。病人取平卧位。在内踝后方沿胫后动脉的投影线切开皮肤、皮下组织、深筋膜，暴露胫后动静脉及胫神经，继续向下分离，暴露足拇展肌，切断该肌的后部，即可见胫后动脉、胫神经分别发出足底内、外侧动脉及足底内、外侧神经，循足底内侧血管神经束向远端分离，即可见其走行于展肌与趾短屈肌之间的足底内侧沟内。切开皮瓣的内、外侧缘，内侧缘切开深至足拇展肌表面，并沿该肌浅面向足底内侧沟分离;外侧缘切口深至趾腱膜深面、趾短屈肌浅面，在该肌浅面向足底内侧沟分离，即可清楚见到足底内侧动脉深支及足底内侧神经，切开皮瓣远段至跖腱膜深面，切断结扎足底内侧动脉终末支及足底内侧神经，掀起皮瓣，于血管神经束的深面小心向近侧分离，确保其自始至终位于皮瓣内。皮瓣旋转点与足跟创面之间行皮下分离，形成以足够宽的皮下隧道，将解剖好的足底内侧皮瓣通过皮下隧道移植于足跟创面，确保皮瓣血管神经蒂无扭曲及受压，皮瓣下留置负压引流管，创缘间断缝合。足底供瓣区移植全厚皮片，打包固定包扎。术后常规抗感染、扩血管等治疗。

　　2 结 果

　　全部病例术后皮瓣均完全成活，15例切口一期愈合，3例切口发生感染，有渗液，经换药引流，切口二期愈合，分析原因与足跟创面扩创不彻底，边缘遗留坏死组织有关。所有病例经3～12个月随访，皮瓣外形满意，感觉功能良好，耐压、耐摩擦，未出现溃疡。

　　3 讨 论

　　3.1 应用解剖：胫后动脉在小腿深浅两肌群之间下降，至内踝与跟骨结节之间，穿足拇展肌起点的深面，分为足底内、外侧动脉。足底内侧动脉起始后很快分为浅、深两支，浅支分布于足底内侧的皮肤和肌肉，深支行走于足拇展肌与趾短屈肌之间，行程中分出肌支和皮支，皮支分布范围为足底内侧皮肤。足底内侧静脉与动脉伴行，多为两条，汇入胫后静脉。足底内侧神经来自胫神经，其与同名血管伴行，发出皮支支配足底内侧皮肤及内侧足趾底部皮肤。按足底负重功能的主次，可分为足跟区、前跖区、足外侧区、跖弓区。以足跟区为最重要。

　　3.2 修复足跟软组织缺损的皮瓣选择：Stevenson等[1]对足跟足底区软组织缺损修复提出三个基本要求：有感觉、稳定性好和外形满意。足底内侧非负重区的皮肤厚度、组织结构与足跟区相似，且具有恒定的血管神经供应，以其修复足跟创面，即可恢复感觉，又具有耐压、耐摩擦的特点，且与足跟相毗邻，皮肤质地颜色相似，故具有其它供区无法比拟之优点。1983年Morrison[2]应用岛状足底内侧皮瓣移植修复足跟部软组织缺损取得了满意疗效。我们在临床实践中亦体会到应用此皮瓣修复足跟部软组织缺损疗效满意。此皮瓣有如下优点：①皮瓣组织结构与足跟皮肤相似，以之修复足跟部创面外观功能均良好[3];②供区位于足底内侧非负重区，切取皮瓣后对足的负重、行走功能及外观影响小。且皮瓣供区与受区相邻，可一期直接转移，无需二期断蒂修整之麻烦;③皮瓣血管神经蒂恒定，较表浅，容易切取，成功率高。不损伤主要血管神经，不影响足部血供。

　　3.3 手术注意事项：为了确保手术成功，需注意以下几个问题：①皮瓣切取时应先循胫后动脉、胫神经寻找到足底内侧血管神经束，然后切开皮瓣之内外侧，确保在跖腱膜深面分离，使跖腱膜包含在皮瓣内。分离接近足底内侧沟时，可携带一薄层肌肉，以避免损伤血管神经束;②为确保皮瓣的感觉功能，不必强求将皮瓣之皮神经束从足底内侧神经主干上劈开[4]，因为在显微操作技术不熟练的情况下，极有可能损伤皮瓣之皮神经，使皮瓣丧失感觉功能，且我们经3～12个月随访，足底内侧前部皮肤早期有麻痹感，但一般术后3～6个月逐渐恢复正常，可能与足底前部内侧皮肤受足底外侧神经、腓浅、腓深神经等代偿性支配有关;③扩创应彻底，以避免遗留不健康组织导致术后感染;④皮瓣旋转点与足跟创面间的皮下隧道应足够宽，以避免蒂部受压，必要时可切开皮肤行明道转移;⑤术后负重和行走不宜过早，应至少3周以后[5]。在足底内侧前部及移植之皮片感觉功能恢复之前，应妥善保护，避免损伤。

　　【参考文献】

　　[1]Stevenson TR, Mathes SJ. Management of foot injuries with free- muscle flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 1986, 78: 665-671.

　　[2]Morrson WA. The instep of the foot as a fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects[J]. Plast Reconstr Surg, 1983, 72: 56-65.

　　[3]侯春林. 带血管蒂组织瓣移位手术图解[M]. 第2版. 上海：科学技术出版社，1998，163-164.

　　[4]岑海洋，林锎，梁胜根. 带神经血管蒂足底内侧皮瓣在修复足跟部创面中的应用[J]. 中华显微外科杂志，2002，25：292-293.

　　[5]杨志贤，曲智勇，林彬. 足底内侧皮瓣修复足底软组织缺损.[J] 中华整形烧伤外科杂志，1994, 10: 159-160.