糖尿病性溃疡的综合治疗

　　作者：郭利刚,朱海燕,葛礼正,焦洋,刘文霞　　作者单位：巢湖市第一人民医院烧伤整形科

　　【摘要】目的探讨糖尿病性溃疡创面难愈的原因并寻找最佳治疗方案。方法对糖尿病性溃疡患者进行药物治疗,控制血糖,改善血液循环及神经病变,抗感染治疗，将溃疡创面分为四期,分期治疗。结果 16例溃疡创面经换药愈合,11例经植皮或(和)皮瓣修复创面愈合。结论 在全身治疗基础上对溃疡创面进行分期干预和整体外科手术的系统治疗,对加快溃疡创面早期愈合,缩短疗程,降低致残率具有积极的临床意义。

　　【关键词】 糖尿病; 溃疡; 综合治疗

　　Systematic treatment of diabetic ulceration

　　Guo Ligang, Zhu Haiyan, Ge Lizheng, et al

　　Department of Burn and Plastic Surgery, the First People's Hospital of Chaohu, Chaohu 238000,China

　　[Abstract] Objective To estimate that why diabetic ulceration is difficult to heal and to detect the optimal treatment of diabetic ulceration. Methods All the patients with diabetic ulceration received the treatment to lower blood glucose, improve blood circulation and diabetic neuropathy, fight infection. We also divided the surface of the wound into four stages and gave the special treatment according to different stages based on the elementary treatment.Results 16 cases of diabetic ulceration were healed by dressing change, and 11 cases were healed by skin grafts and/or skin flap grafts. Conclusion It is helpful to accelerate the healing of diabetic ulceration, shorten the course of treatment, reduce the disability rate with treatment by stages and systematically surgical therapy based on the elementary treatment.

　　[Key words] Diabetes; Ulceration; Systematic treatment

　　糖尿病性溃疡是糖尿病患者的严重并发症,为慢性难愈性溃疡之一,其病程迁延,可达数月至数十年不愈,以中老年人患病率较高[1]。据报道约15%的糖尿病患者中会并发经久不愈的下肢溃疡等各类并发症,在遭遇各类烧伤、创伤、外科手术后，亦可发生创面愈合延迟或经久不愈。本文回顾性分析了近5年来在我院临床治愈的27例糖尿病性溃疡患者病例, 采取综合疗法,即控制原发病,创面床积极处理,以及必要的手术治疗,降低了致残率,取得了较满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组27例中男性18例，女性9例;年龄28～72岁,平均48.5岁;糖尿病病程2.5～36年，平均22年;溃疡面积最小1.1 cm×1.8 cm，最大12 cm×22 cm,其中自发性溃疡12例,外源性创伤15例,溃疡创面分布于上肢2例,骶尾部5例,髋部1例,大腿2例,膝部2例，小腿胫前区3例,足部12例,其中足趾7例,足跟部4例,足背1例。溃疡病程0.3～26个月(平均6.5个月),以上27例患者均按1999年世界卫生组织(WHO)确定的糖尿病诊断标准,确诊为2型糖尿病。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 全身处理

　　首先快速控制血糖，加强营养,纠正高血脂、高血压、低蛋白血症，提高免疫力，预防心脑肾并发症及积极纠正影响溃疡愈合的各种不良因素，以使血糖、血压、血脂等在短期内达到或接近糖尿病患者治疗标准。抗感染治疗：取创面分泌物进行细菌培养加药敏试验,选用敏感抗生素,有针对性地控制感染,在未知病原菌的情况下,我们根据经验选用喹诺酮类,β内酰胺类广谱抗生素。扩张血管，疏通微循环：口服甲钴胺，维生素B1、B6改善神经病变等多种方法辅助治疗,静脉滴注前列腺素E1、654-2和复方丹参注射液等改善微循环。

　　1.2.2 局部治疗

　　减缓创面压力是治疗糖尿病溃疡的重要措施，尤以糖尿病足溃疡(DF)患者,减轻创面承受的压力,特别是足趾、足跟部的压力,对溃疡愈合有很大的帮助。创面的及时处理直接影响到创面的愈合，清创主要是清除无活力的感染组织,包括坏死的溃疡周围硬茧及死骨，直到出现新鲜健康的组织边缘，清除坏死组织不仅是防治感染的重要措施,也是提高创面局部用药效果,为手术治疗准备创面条件和促进创面愈合的重要措施。

　　根据朱家源等[2]提出的“创面床准备”理论,我们按清创后创面基底的颜色将创面分为黑期，黄期，红期，粉期。根据创面不同时期选择不同的处理方法,创造一个适于创面愈合的微环境,加速创面愈合。黑期就是组织坏死期,主要手段就是外科清创。黄期就是炎性渗出期,主要是控制感染,应用抗菌保湿敷料，我们采用胰岛素8～16 U+庆大霉素8万～16万U+654-2(或山莨菪碱10 mg)三联液湿敷。红期就是肉芽组织期,主要应用生长因子如碱性成纤维细胞生长因子(bFGF),促进创面肉芽组织增生或进行手术植皮。粉期就是上皮化期,主要通过保护创面,使创缘基底细胞得以迁移,并适当应用EGF加速上皮化。对于溃疡面积较大，或合并肌腱、骨外露者，待基底组织接近红期后，血糖控制较好,病情稳定,通过局部皮瓣、肌皮瓣转移修复创面。

　　2 结果

　　12例溃疡面积小于4 cm2且无肌腱、骨外露者，通过以上方法换药而愈合。9例溃疡创面经换药接近红期，出现新鲜肉芽后移植皮片痊愈。3例行截趾术，局部转移皮瓣修复创面愈合，其中1例皮瓣出现缺血坏死，经再次换药出现新鲜肉芽后植皮愈合。3例创面合并肌腱及骨外露行局部或远位转移皮瓣修复。

　　3 讨论

　　糖尿病患者免疫力下降，在血管神经病变基础上，如遇皮肤感染或非感染因素，导致皮肤破溃，溃疡发生。Yusof等 [3]研究显示：DF患者组皮肤的平均血管数、内皮细胞数及内皮细胞层数均高于非DF患者组，易于产生溃疡，一旦出现皮肤溃疡，创面常难以愈合其原因如下：①体内胰岛素水平过低，致使创面组织细胞代谢异常。②免疫功能紊乱，创面局部吞噬细胞、肥大细胞功能失调，以致创面微环境中生长因子种类与数量的常平衡失调。③创面局部组织感染与微灌注不良，组织细胞供氧障碍。④非酶促糖基化反应等。溃疡创面经久不愈，往往导致细菌侵袭感染，王爱红等[4]调查结果显示：近80%的溃疡创面合并感染，细菌培养结果为球菌占53.8%，杆菌占38.6%，真菌占1.5%，混合感染占6.1%，对于累及骨组织的溃疡，需尽早使用足量有效抗生素，部分病例还需考虑厌氧菌的感染并积极处理，我们在经验用药的基础上，及早进行细菌培养和药敏试验。在处理创面时我们按照“创面床准备”概念，在全面评估基础上，包括全身和局部评估，采取脱茧法，逐步彻底清创，祛除坏死性负荷，细菌性负荷，病理的细胞负荷，应用生长因子，抗菌敷料，生物敷料等主动去创造一个适宜的创面环境，加速创面愈合。在创面黄期,我们用胰岛素+庆大霉素+654-2(或山莨菪碱)三联液湿敷,可同时具有改善局部组织细胞能量代谢,促进细胞蛋白质的合成,改善局部血液循环和抗菌的作用.待创面坏死组织清除之后使用bFGF等生长因子，有助于创面愈合，烧伤创面修复过程中伴随着5种生长因子(PDGF,EGF,TGF,FGF,bFGF)的释放和参与，bFGF是成纤维细胞和血管内皮细胞的高效促生长剂。付小兵等[5]针对不同深度烧伤，手术供皮区等创面,采用bFGF处理，结果显示: bFGF 能显著加速肉芽的形成和创面的再上皮化，加速创面愈合，平均缩短愈合时间3～4 d，且改善愈合质量，长期随访结果未发现不良反应和毒副作用。叶山东等[6]近年来临床研究显示甲基钴酰胺对改善糖尿病神经病变有明显的治疗作用，我们对本组患者均常规口服甲钴胺,创面周围亚健康组织皮肤的瘙痒症状得到明显改善。

　　总之，糖尿病溃疡的治疗是综合的，应从循证医学的角度出发，抓住病因，循创面不同时期的特点进行不同的治疗。血糖水平的控制及改善局部血液循环是治疗的关键，创面床的准备至关重要，它能明显加快创面肉芽生长，挽救间生态组织，为手术提供时机，减少截肢率，同时也使创面愈合时间缩短。

　　【参考文献】

　　[1]杨宗城. 中华烧伤医学.北京:人民卫生出版社,2008:274.

　　[2]朱家源,陈东,李新强,等. 糖尿病足溃疡创面的局部处理.国外医学内分泌学分册,2004,9(5):307.

　　[3]Yusof MI, Astani AD, Jaafar H, et al. Morp hometric analysis of skin microvascalature in the diabetic foot .Singapore Med J ,2008,49:100-104.

　　[4]王爱红,李家兰,许樟荣,等. 2型糖尿病患者足底压力研究.中华内分泌代谢杂志,2005,21(6):500-501.

　　[5]杨宗城. 中华烧伤医学.北京:人民卫生出版社,2008:442.

　　[6]叶山东,朱禧星. 临床糖尿病学. 合肥：安徽科学技术出版社,2008:219.