糖尿病足26例临床治疗观察

　　作者：汪新民,庄庆元,孙群,唐涛　　作者单位：安徽芜湖，芜湖市第二人民医院烧伤整形科

　　【摘要】目的根据糖尿病足(diabetic foot,DF)的临床特点，探讨如何采取有效的综合治疗措施和处理原则，提高对该病的治疗水平。方法对26例糖尿病足患者相关资料进行回顾性分析。结果17例行截趾、趾骨(头体)离断局部皮瓣整复术;2例残端行腓肠神经营养血管皮瓣整复术;3例行跟骨钻孔培植肉芽，自体皮移植修复;2例因足底远端窦道屈肌肌腱部分坏死行切开探查，创面裸露换药自行修复;1例因基础疾病多，全身情况差，仍在治疗中;1例因经费困难，自动出院。26例无1例截肢，2~4个月随访，大部分已能下地自动行走。结论 糖尿病足患者大多年龄偏高，病史较长，通过临床观察，按照个体化的DF特点，进行积极的有针对性的综合治疗(有效的外科干预是DF综合治疗的重要措施)，才能有效地促进创面愈合。

　　【关键词】 糖尿病足;综合治疗;临床观察

　　Clinical observation of 26 cases of diabetic foot

　　WANG Xin-min,ZHUANG Qing-yuan,SUN Qun,et al.Department of Burns and Plastic Surgery,the Second People’s Hospital of Wuhu,Wuhu 241000,China

　　[Abstract] Objective To investigate effective combined therapeutic measure and treatment principle according to the clinical feature of diabetic foot(DF).Methods To carry out retrospective analysis of correlated data of 26 DF patients.Results Toe amputation,bones of toes(cephal-soma)mutilation and regional flap diorthosis were 17 cases;sural neurotrophy vessel flap technique were 2 cases;using calcaneal bone burr hole to inoculate granulation were 3 cases;exposed raw surfaces because of part necrosis in flex tendon of footplate sinus tract were 2 cases;still in therapy with many base diseases was 1 case;Automatic discharge with no funds was 1 case.Conclusion DF patients:homeo-ages,long cases history,we should promote raw surface healing with undertaking positive combined therapy(active surgery intervention)through clinical observation and individual feature.

　　[Key words] diabetic foot;combined therapy;clinical observation

　　糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病的严重并发症，血管狭窄、闭塞，神经病变和感染是主要的临床表现。随着经济发展，人民生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年上升，并发糖尿病足的患者亦日益增多，已引起相关专家的高度重视。通过大量资料表明，因DF导致截肢的患者不断增加[1]，从而给社会、家庭和个人带来严重的负担。近年来本科共收治DF患者26例，均采取综合治疗技术，效果明显，无1例截肢，大大提高了患者的生活质量。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组26例均属老年患者，其中男11例，女15例;年龄49~76岁，平均54岁;糖尿病史5~20余年，平均9年，DF病程15天~2年，平均5个月，其中1例因左足第二趾末节背侧皮肤发暗足背远端局部皮肤呈褐色，首次就诊内分泌科，以2型糖尿病并发DF收住，15天后以DF(多趾骨骨髓炎)转入本科接受手术治疗。所有患者入院时空腹血糖12.3~30.7mmol/L，平均(13.7±5.3)mmol/L。足背动脉搏动正常6例，减弱4例，消失8例。

　　1.2 纳入标准 (1)患者符合WHO关于2型糖尿病的诊断标准;(2)根据Wagner分级[1]，均为Ⅳ级患者;(3)符合混合性坏疽的诊断：主要表现为早期炎症浸润，足部肿胀或有慢性溃疡，足趾及足背远端1/3区域表现为坏疽，大多侵犯跖骨(头、体)，以骨髓炎表现多见，部分早期表现为蜂窝织炎，整个足部高度肿胀、发红，后期出现多处脓肿与足底、趾蹼、足背贯通。

　　1.3 排除标准 (1)全身情况差，基础疾病多，难以耐受手术的;(2)坏疽范围超过跖骨体;(3)有患肢动脉闭塞症表现的。

　　2 治疗方法

　　2.1 全身治疗 (1)控制血糖是前提，要注意血糖波动与感染、血压、饮食的相互关系，要考虑到胰岛素抵抗的因素，将血糖降到9mmol/L以下，是实施手术治疗的根本保证。(2)要认识到感染是血糖波动的必然结果，根据分泌物细菌培养及药物敏感实验结果，选择敏感抗生素，注意厌氧菌感染。(3)扩张外周动脉，改善微循环，活血化瘀，抗凝，抗血小板聚集以改善血液粘稠度，控制血压，贯穿于整个治疗过程中(如川穹嗪、西洛他唑、654-2、拜阿司匹林、低分子肝素、低分子右旋糖酐、凯时、氯沙坦、倍他乐克、洛丁新等)。(4)调整内环境：维持水电解质和酸碱平衡，纠正全身代谢紊乱。

　　2.2 局部治疗 (1)红、肿、热、痛要考虑蜂窝织炎，可采用外敷中药“金黄散”。当脓肿形成，在足底往往波动不明显，但指压可出现肢体保护性收缩，要及时切开排脓、放置引流。(2)感染性溃疡应尽早清创、扩创，深部窦道要探底、引流要通畅。(3)对干性缺血性坏疽应保持创面干燥，待创面与正常组织界限清楚时再行手术治疗。(4)根据血管造影，彩色多普勒超声探查，结合X线摄片，确定手术范围，于正常皮肤近端约0.5cm水平切开皮肤及软组织，将趾蹼及腹侧的正常组织瓣尽量保留下来，形成随意皮瓣，注意截骨平面要尽量上移，以利残端修复，锉平骨断面，使其光滑并封骨蜡，清除手术野小骨片，放置引流片，封闭残端。

　　3 结果

　　26例DF患者，17例行截趾、跖骨(头体)离断，局部随意皮瓣修复;2例残端行腓肠神经营养血管皮瓣修复;3例跟骨钻孔，培植肉芽，自体皮移植修复;2例扩创，裸露创面肉芽增生修复;1例仍在治疗中，准备行第2次手术;1例自动出院;26例无1例截肢，大大改善了生活质量。

　　4 讨论

　　DF是糖尿病患者严重并发症之一，是全身疾病在足底的一种特殊表现，因此，任何忽略患者全身状况而行单纯足部创面处理均是片面的。糖尿病周围神经病变与周围血管病变是DF发生发展的病理生理基础，因此DF的综合治疗必然是始于糖尿病患者代谢紊乱的全面控制以及血管、神经病变的治疗[2]。DF患者因年龄大，基础疾病多，伴有许多并发症，如动脉硬化、高血压、高血脂、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、酮症酸中毒、心衰、肾功能不全等，在治疗过程中，要充分考虑上述这些因素，重视基础治疗，从根本上改善患者全身状况，为DF治疗提供必要的基础保证。此外，及时有效地清创、扩创是DF治疗的早期措施，关键是清除无活力的坏死组织，包括去除坏死的骨组织，分泌物引流要充分，如有窦道引流不畅时，可扩大窦道口，放引流纱条置窦道底部，以利分泌物排出，局部可考虑使用磺胺嘧啶银或纳米银敷料，它具有抑制细菌生长，促进创面愈合的作用[3]。如窦道内有坏死肌腱，可以考虑全程切开扩创，清除变性坏死组织，创面直接裸露，不需缝合，任其肉芽增生，最后达到修复目的。手术前应行血管评估，以判断是缺血为主还是周围神经病变为主，常规行DSA探查，它能比较直观地判断下肢动脉的阻塞程度，管腔狭窄的部位，以及血流动力学的改变，从而为后期实施手术治疗提供充分的理论依据。手术时机的选择可为创面愈合创造良好的条件，因DF溃疡约有2/5最终发展成骨髓炎[4]，通过临床观察，超过90%的DF骨髓炎是由溃疡面细菌直接扩散导致的，有生机的骨膜、骨实质本身对细菌有良好的低抗作用，但在糖尿病患者中，感觉缺失和血供不足导致了溃疡对细菌的易感性，感染与骨吸收、骨折、骨坏死之间形成恶性循环。因此临床X线片示检查阴性时，也应采取扩创探查进一步明确诊断，以利病灶的彻底清除。总之，实施外科手术截骨是根治骨髓炎最有效的方法。

　　【参考文献】

　　1 蔡永敏.糖尿病临床治疗学.上海：第二军医大学出版社，2006：330-332.

　　2 岑石强，黄富国，赵纪春，等.糖尿病足的外科治疗策略.中国修复重建外科杂志，2008，22(7)：804-807.

　　3 胡晓，张普柱，孙永华，等.纳米银抗菌敷料银离子吸收和临床应用.中华医学杂志，2003，83(24)：2178-2179.

　　4 王正义，张建中，俞光荣.足踝外科学.北京：人民卫生出版社，2006：390-391.