成人特重度烧伤116 例治疗体会

　　作者：郝振明,雷晋　　作者单位：山西省烧伤救治中心，山西 太原 030009

　　【摘要】目的：探讨成人特重度烧伤的治疗经验。方法：选择近5年来烧伤面积>50%的患者116 例，进行综合治疗。结果：116 例患者治愈102 例，死亡14 例，治愈率88%。结论：综合抗休克保护各脏器功能的治疗、创面失活组织早期切削痂后皮肤混合移植法、代谢营养支持、烧伤脓毒症综合性防治是患者成活的关键。

　　【关键词】 成人 特重度烧伤 治疗

　　2004年1月—2007年11月共收治成人特重度烧伤患者116 例，通过烧伤休克期治疗、早期抗感染治疗、代谢支持治疗及早期手术治疗等综合治疗措施，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2004年1月—2007年11月共收治成人特重度烧伤116 例，年龄18～69 岁，男96 例，女20 例，烧伤面积50%～100%总体表面积(TBSA)，平均(66±18)%，三度30%～96%TBSA，平均(52±50)%。火焰烧伤56 例，红钢烧伤8 例，热液烫伤48 例，碱烧伤4 例。其中合并腰椎骨折脊椎横断性损伤2 例，重度吸入性损伤28 例，四肢骨折4 例，糖尿病3 例，早期妊娠1 例。

　　1.2 诊断标准

　　根据文献[1]，烧伤面积≥50%TBSA或Ⅲ度≥20%TBSA，烧伤深度均经后期手术二次确诊。

　　1.3 方法

　　1.3.1 烧伤休克期的治疗

　　按照第三军医大学公式为补液的估计量，然后根据患者的临床表现随时调整入量，而不拘于计算量。主要根据患者神志、呼吸、尿量、血压、心率、皮肤色泽、温度而调整。如果患者神志清楚，平静合作，末梢皮肤红润、温暖，心率在90～120次/min，呼吸20～30次/min，听诊呼吸音清，心律齐，有力，收缩压>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尿量保持在1 mL•h-1•kg-1(30～80 mL)为补液充足。若神志烦躁，心率>120次/min，尿量<30 mL，末梢血运差，为补液不足。若心率>120次/min，心音弱，烦躁，尿量>120 mL，呼吸>30次/min，收缩压>150 mm Hg，呼吸费力，听诊双肺有湿口罗音，可考虑补液过量，可做利尿试验。

　　1.3.2 早期手术治疗

　　手术时间一般为伤后3～7 d。手术范围以四肢为主，有24 例患者四肢加前胸，切、削痂面积约为30%～50%。手术方法：切、削痂相结合，能削痂时尽量不切痂，以利于后期功能恢复，大张异体皮加自体微粒皮覆盖或自体小皮片覆盖术;全身情况要求心、肺、肝、肾功能正常。血生化检查要求血红蛋白>120 g，血浆蛋白>28 g/L，特殊抢救的切痂例外。本组116 例患者68 例行上述手术治疗，有8 例术后出现创面侵袭的感染，其余异体、自体皮均成活良好。

　　1.3.3 早期抗感染治疗

　　早期创面清创：入院后即行创面清创，外用SDAg每日换药1次，应用远红外线;全身广谱抗生素应用：入院时即应用广谱抗生素，以兼顾革兰阳性菌、阴性菌的感染。用药5～7 d。后期主要根据药敏结果选择性应用;对并发感染的患者治疗中要注意患者创面变化，有无异味，分泌物的色泽，注意患者体温变化，心率变化，防止创面及肺部感染。医疗留置深静脉导管近年来感染逐渐提高，要注意导管周围皮肤的消毒及有无分泌物，每日冲洗导管1次，留置时间一般不超过7 d。

　　1.3.4 早期代谢支持

　　早期胃肠道调整：入院后4～6 h即置入十二指肠喂养管，一般4～6 h即可通过蠕动到达十二指肠。用微量营养泵泵入能全力、瑞素等营养液，并根据患者胃肠耐受情况，早期一般10～20 mL/h，以后可达50 mL/h，后期可达120 mL/h。其目的是营养支持;防止胃肠道出血，保护胃黏膜，早期应用奥美拉唑等，有出血倾向时用止血药;早期用山莨菪碱改善胃肠道血运;早期应用谷胺酰胺类药物，可明显改善烧伤后肠黏膜损伤维护与降低肠道通透性，减少肠源性细菌和内毒素的移位;早期应用促进胃肠道蠕动的药物;早期应用多潘立酮、乳果糖等药物促进肠道蠕动。

　　1.3.5 烧伤脓毒症综合性防治

　　强化胰岛素治疗：有可能发生脓毒症及严重脓毒症患者临床均有不同的临床表现，应用肌肉注射、静脉滴注、微量泵泵入使血糖控制在<8.1 mmol/L以下;抗凝疗法;机械通气的应用;免疫增强剂的应用;连续肾替代疗法。

　　2 结 果

　　本组治愈102 例，治愈率88%，死亡14 例，其中创面脓毒症11 例，多器官功能衰竭2 例，呼吸功能衰竭1 例。在治疗过程中，70 例患者出现并发症;肺部感染30 例，创面脓毒症24 例，呼吸功能障碍5 例，胃肠道功能障碍3 例，心功能障碍4 例，脑功能障碍4 例。

　　3 讨 论

　　3.1 烧伤体克期的治疗

　　盛志勇[2]分析绝大多数在伤后发生多器官功能衰竭(MODS)的患者，在早期均有明显的休克表现。复苏时间因多种原因推迟者，MODS的发生率高。杨宗城等[3]在50%TBSAⅢ度烧伤犬实验中证实，伤后2～3 h循环紊乱已达高潮。临床实践中证明，休克期治疗中是否出现休克对后期治疗影响较大，其中肺部感染、创面感染尤为明显。休克期是否平稳不单纯是血容量是否补足，更为关键的是各脏器是否平稳，是否纠正了各脏器隐匿的缺血缺氧。故在抗体克治疗中着重三点：以血容量为中心的综合治疗;重点注意各脏器的隐匿性缺血缺氧;防治血管通透性增加的原因，包括神经、体液、炎性介质因素。具体措施为：早期快速补液，无论患者入院何时，入院后立即快速补液，一般要求2个通道，争取在2 h内患者得到补液治疗。2 h内处理及时，可大大提高治愈率，而2 h后补液者发生并发症的几率高。

　　3.2 早期代谢支持

　　烧伤后机体为保证心脑血供和氧供，通过神经体液作用，使血流量重新分布，全身血液以皮肤和胃肠道血供减少为最明显，因而引起消化功能障碍，形成所谓“隐性代偿性休克”，引起肠道内细菌大量繁殖，内毒素大量不断进入血液时，形成内毒素血症。盛志勇[2]报道35 例烧伤面积超过30%的患者，证实在严重烧伤后7～12 h血浆内毒素含量即达高峰，但在烧伤后数小时内，创面并无大量细菌繁殖，血培养也无细菌生长，提示烧伤早期的内毒素血症主要不是起源于创面，而是肠道内毒素通过黏膜屏障进入血循环，可能是最重要的来源，并且是引起MODS的重要原因。肖光夏[4]研究证明胃肠道损伤的防治具有非常重要的意义。故早期抗休克治疗中除上述保护胃肠道功能措施外，早期肠道营养可促进胃肠恢复血供，进而维护机体最基本功能单位——细胞的代谢与功能，进而减少胃肠道感染。

　　3.3 早期手术治疗

　　烧伤后坏死组织的存在，对机体多脏器均有损害作用，故早期切除坏死组织外用敷料加自体皮覆盖使开放性病变转为闭合性损伤，为烧伤患者治疗的根本。

　　3.4 早期抗感染治疗

　　早期创面清创;广谱抗生素应用。

　　3.5 烧伤脓毒症综合性防治

　　烧伤脓毒症是烧伤死亡的主要原因，其发病机制涉及感染、炎性反应、免疫、凝血及组织损害等，早期预防为防治的重要措施及综合性策略，包括综合抗休克、抗感染、创面清创、营养支持、保护各个脏器功能及强化胰岛素治疗、抗凝疗法、机械通气的应用、免疫增强剂的应用、连续肾替代疗法等。

　　【参考文献】

　　[1]黎鳌.烧伤治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1995：229384.

　　[2]盛志勇.严重烧伤后多器官功能障碍综合征的防治[J].中华烧伤杂志，2000，16(3)：133136.

　　[3]杨宗城，陈发明，康绍禹，等.烧伤休克期补液与内脏损害关系的实验研究[J].中华医学杂志，1991，71：190194.

　　[4]肖光夏.肠源性感染的研究[J].中华烧伤杂志，2008，24(5)：331333.