食指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损

　　作者：：张新营,李超,袁正江　　作者单位：河南科技大学第一附属医院，河南洛阳，471003

　　【摘要】目的 探讨应用食指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损的手术方法及临床应用。方法 应用不同血供来源的食指近节背侧皮瓣转移修复拇指缺损30例。结果 术后皮瓣全部成活，经6～22个月随访，患肢外观及功能良好。结论 食指背侧岛状皮瓣修复拇指缺损可获得良好的外观和功能，该手术方法简单、安全，便于在基层医院推广。

　　【关键词】 手外伤;食指;岛状皮瓣;拇指

　　拇指皮肤软组织缺损临床上较多见，往往伴有肌腱和指骨外露，多需采用皮瓣修复，根据伤情和病人的具体要求可选用不同的手术方式，如局部推进皮瓣、同指背侧皮神经营养血管皮瓣、邻指皮瓣、食指背侧岛状皮瓣及足部游离皮瓣[1]。我院自1996年1月～2008年6月，在显微解剖研究的基础上应用带不同血管筋膜蒂的食指背侧皮瓣修复拇指缺损30例，术后随访6～22个月，患者均恢复受伤前工作，对患肢外观及功能均满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组30例，其中男21例，女9例，年龄17～53岁，平均34岁。冲床损伤9例，撕脱伤7例，压砸伤6例，爆炸伤5例，化学烧伤3例。指端复合组织缺损16例，单纯指腹缺损9例，指背、甲床缺损5例。皮瓣以第1掌背动脉为蒂12例，经典皮下筋膜蒂9例，扇形筋膜蒂7例，食指近节桡侧蒂2例。切取皮瓣最大面积4.0 cm×2.5 cm，最小为2.0 cm×1.5 cm。

　　1.2 手术方法

　　术前常规以多普勒探测仪探测第1掌背动脉的位置、管径及皮肤穿支血管情况，制定详细的手术方案，同时告知患者术式的选择及术中根据显微解剖所见决定皮瓣蒂部的手术方式。在臂丛阻滞麻醉下常规清创消毒后，臂部气囊止血带控制下开始手术，根据拇指皮肤缺损大小、形状，设计食指背侧皮瓣，远端不超过近侧指间关节，皮瓣近端设计为水滴状。以第1、2掌骨基底之间与第2掌骨头桡侧缘连线为轴线，蒂部皮肤作S形切开，自真皮下向两侧锐性剥离，注意保护食指背侧皮神经，自第2掌骨基底桡侧切开深筋膜，沿第1背侧骨间肌筋膜下向桡侧分离，注意第1掌背动脉的管径、走行、位置及交通吻合，保护皮肤穿支。如第1掌背动脉较发达，直径大于0.5 mm，则于食指指背腱膜浅面掀起皮瓣并结扎交通支，同时将深筋膜与皮瓣边缘缝合数针以防止皮肤与皮下分离;如第1掌背动脉较细小或肉眼不可见，而交通支较粗大，则保留交通支，牵开第1背侧骨间肌追踪交通支的来源，如来自拇主要动脉则可以该血管为蒂，如二者均较细小，则可设计为传统的筋膜蒂或扇形筋膜蒂皮瓣，术中需注意避免损伤皮神经。皮瓣经宽松皮下隧道或明道转移至拇指修复缺损，作者多采用经明道转移。供皮区行臂内侧或前臂内侧全厚皮片植皮打包加压包扎。皮片供区可将两侧皮下稍游离，直接于无张力下逢合。

　　2 结果

　　术后12～14 d拆线，皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。两点辨别觉在9～12 mm之间，术后2周逐渐加强功能锻炼，拇指外展达80°～ 90°，拇指及食指各关节活动正常。术后随访6～22个月，转移皮瓣色泽正常，质地柔软，无明显臃肿，拇指外展、对掌和握捏功能正常，食指外观及功能良好。

　　3 讨论

　　3.1 食指背侧岛状皮瓣的血供来源

　　①轴型血管，为第1掌背动脉，起自桡动脉腕背段，多沿第2掌骨桡侧走行，于掌骨基底及掌骨头附近与掌侧动脉有恒定的交通支;②拇指背动脉筋膜皮支，为拇指尺侧背动脉发出的数条小皮支，分布于皮瓣蒂部的桡侧;③桡动脉直接筋膜皮支，有3～4支，外径0.2～0.4 mm，分布于皮瓣近端;④肌皮动脉穿支，为掌深弓或拇主要动脉发出的第1骨间肌支，多在第2掌指关节近侧1.0～1.5 cm处穿出深筋膜，分为近侧支和远侧支[2]。如第1掌背动脉较细或缺如，则由掌侧发出的交通支相对粗大，以保证食指背侧的血供，我们在手术过程中亦证实了这一点。交通支掌侧起源主要是食指桡侧指固有动脉，部分由拇主要动脉直接发出，并有两条伴行静脉伴行[2，3]。如果修复拇指指腹或拇指桡侧缺损血管蒂紧张，则可依据掌侧交通支来源，决定顺行或逆行方式，如交通支由拇主要动脉来源，则取顺行血管蒂;如由掌指固有动脉来源，则可取逆行血管蒂。

　　3.2 手术技术要点

　　以第2掌骨桡侧缘为轴心，自皮下锐性向两侧分离0.5 cm，于浅筋膜内找出桡神经浅支并予以保护，自第2掌骨基底桡侧切开深筋膜，沿第1背侧骨间肌筋膜下向桡侧分离，注意第1掌背动脉的管径、走行、位置及交通吻合，保护皮肤穿支及掌骨颈处交通支。由交通支至示指背侧的血管为筋膜血管网且皮下组织菲薄，为保护皮瓣的血供，血管蒂周围最好带1.0 cm左右的深筋膜，形成扇形筋膜蒂皮瓣。皮瓣蒂部设计为水滴状，皮瓣转移后水滴状皮蒂镶嵌于受区，可以减少对蒂部血管的压力。可先切开皮瓣远近端及尺侧，桡侧暂不切开，待蒂部完全解剖好后再行切开，以备血管蒂损伤后可行带桡侧蒂皮瓣。如不慎损伤血管蒂，亦可带1.5～2.0 cm传统皮下筋膜蒂皮瓣以策安全。第1背侧骨间肌切断后，需在皮瓣转移后修复，以免影响食指外展功能。皮瓣远端不超过近侧指间关节，术后供区全部选用全厚皮片植皮打包加压包扎。皮瓣转移可采用明道或皮下隧道，作者倾向于选择经明道转移，这样便于蒂部处理，如术后出现血供障碍，拆除蒂部缝线多可缓解。带食指桡侧蒂时，可将桡神经浅支的食指背侧支与拇指神经断端吻合，以利感觉恢复。

　　3.3 不同血管筋膜蒂的比较

　　如第1掌背动脉走行于第1背侧骨间肌背面，第1掌背动脉为蒂的食指近节背侧皮瓣切取方便，供血可靠，手术时间短，为最佳选择;传统皮下筋膜蒂的示指背侧皮瓣，转移后蒂部易紧张，多需带较宽的皮蒂，术后蒂部臃肿，掌指关节活动受限;以掌侧拇主要动脉的交通支为蒂的示指背侧皮瓣，蒂部可相对延长1.0～1.5 cm,但需切断第1背侧骨间肌，修复后需制动2～3周;以掌侧指固有动脉的交通支为蒂的逆行供血皮瓣，仍需带背侧0.5～0.8 cm筋膜蒂，以利静脉回流;我们对食指背侧皮瓣的设计进行了改良，皮瓣以第1掌骨背侧宽广的扇形筋膜蒂为基底，除了包含原有的食指背动、静脉、神经及第1掌背动脉外，增加了来自拇指背动脉、第1掌骨同侧扇形筋膜血管蒂中发出的交通支和毛细血管网。通过解剖研究及临床应用证明改良型皮瓣血供可靠，切取方便。2001年以来用此法修复7例拇指末节软组织缺损，皮瓣全部成活。随访半年，指端的痛、触觉恢复正常，功能良好。

　　3.4 该皮瓣的优点 ①该皮瓣血运丰富,主干血管及神经分支变异较小,不需解剖游离神经血管蒂,操作简便,成活率高;②手术创伤小,不损伤手部主要血管神经,对全手功能无明显不良影响;③转移后的皮瓣较厚,质地柔软、耐磨、有弹性;④感觉恢复较快，皮瓣本身带有感觉神经，经过3～4月功能训练皮瓣感觉的大脑皮层定位即由食指近节背侧处转移到拇指,两点辨别觉为8～12 mm。文献报道中, 少数患者会发生顽固性感觉定位错误, 为了避免这种情况, 范大礼等[3]设计了吻合神经的食指背侧岛状皮瓣, 临床效果有待进一步观察。

　　鉴于其功能的重要性，拇指皮肤缺损常采用各种皮瓣修复，尽量保留长度。手术方式较多，目的是最大程度恢复手的功能与外观。应用食指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损是一种简单、安全、可靠的手术方式，便于在基层医院推广。根据术中所见灵活应用上述手术方式，可以取得满意的修复效果。

　　【参考文献】

　　[1] 张新营，吴立志，郑有卯. 拇指背皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中医正骨，2008,20(3):54.

　　[2] 钟世镇，徐达传，丁自海. 显微外科临床解剖学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2000:486-487.

　　[3] 范大礼,钟小明.带血管神经蒂的食指近节背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损18例[J].重庆医学，2008，37(10):1044-1045.