66例上肢皮肤脱套伤显微外科治疗的临床疗效分析

　　作者：滕晓峰,陈宏,李学渊　　

　　【关键词】 上肢 皮肤脱套伤 显微外科

　　由于手工业经济的发展，出现了大量的上肢外伤的病人，而在此类外伤中，皮肤脱套伤是一种比较难治疗的疾病，按传统的经验治疗，患者留下了比较大的残疾。本次研究对166例上肢皮肤脱套伤进行了临床显微技术修复，能取得比较满意的疗效。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　选择2000年2月至2006年10月宁波市第六人民医院收治的166例上肢皮肤脱套伤患者，全部病例均取样为皮肤撕脱在皮下深筋膜层，真皮浅层不在取样范围。其中男性118例，女性48例，年龄18～48 岁，平均年龄(24.21±2.31)岁，其中皮带卷伤86例、滚轴滚筒卷伤46例、轧面机致伤24例、其他10例，损伤部位为前臂和手部，皮肤撕脱的面积从3cm ×4cm ～15cm×20cm。

　　1.2　手术方法　在臂丛麻醉下用气压止血带止血，充分暴露创面，彻底清创，双氧水及外用0.9%氯化钠注射液反复冲洗创面后，根据撕脱皮肤损伤的程度及撕脱的组织深度进行了不同的修复：119例撕脱皮肤完整，组织深度在深筋膜浅层，其中手掌部伴指总动脉断裂的有76例，采用显微镜下吻合动脉(其中伴缺损的取前臂静脉移植修复动脉)，同时吻合断裂的神经;43例手背及前臂撕脱的，采用显微镜下找出皮下静脉，吻合静脉2～3支后缝合伤口;撕脱皮肤毁损的，其中20例一期清创后，二期肉芽创面生长后，取腹部全厚皮植皮;27例因肌腱、骨外露，一期清创后，二期采用游离腓动脉穿支皮瓣修复。从皮肤的色泽、皮温、张力及毛细血管返流四个方面来观察显微缝合后撕脱皮肤的成活情况。

　　1.3　评价指标　优：活动范围正常; 良：各关节总活动范围大于健侧的75%;差：各关节总活动范围小于健侧的75%。

　　2　结果

　　76例吻合动脉患者中66例撕脱皮肤成活，另10例出现皮肤大部分坏死，10例皮肤坏死的病例中，6例二期肉芽生长后，取腹部全厚皮植皮成活，4例行游离腓动脉穿支皮肤修复，皮瓣均成活;43例通过静脉吻合的患者，36例皮肤大部分成活，另7例出现坏死，经换药，二期取腹部全厚皮植皮成活;20例皮肤毁损二期全厚皮游离移植的均成活，31例采用游离腓动脉穿支皮瓣的，一期全部成活。其中138例患者经半年至2年的随访，皮肤外观基本满意，皮肤弹性可，感觉恢复良好，经指导功能锻炼，94例患者功能恢复良好，21例二期行手术松解加功能锻炼，14例恢复良好，7例可。总优良率达78.30%。

　　3　讨论

　　皮肤撕脱伤是一种严重而复杂的创伤,治疗不当会给患者留下严重的后遗症，治疗时应判断撕脱皮肤的损伤及处理好深部组织损伤。首先要判断皮肤及皮下组织脱套的层面,然后考虑行何种手术才能以最小的代价换取手部最大的功能恢复,不能盲目采用相同或相近的术式。以免留下严重的后遗症状。

　　撕脱皮肤在深层时，首先在显微镜清创，如能在撕脱的皮肤组织内找到血管进行吻合，那么撕脱皮肤的成活率将大大提高，且成活后皮肤外观及功能都恢复良好。本次研究部分病例中采用了显微技术进行修复，在手掌部，找出掌浅弓，直接吻合撕脱皮肤内的动脉或者对于缺损的病例采用静脉移植修复动脉的办法，取得了成功。潘风雨等[1]报道了吻合静脉治疗皮肤逆行撕脱，并获得了成功，因而对于本次研究的手背撕脱的深层皮肤，采用吻合尽可能多静脉的办法，通过静脉回流营养撕脱皮肤而使之成活。其可能机制是：浅静脉吻合后保证了皮瓣的血液回流,使撕脱的皮肤不至于早期缺血，同时通过动静脉短路进入开放的毛细血管网进行组织灌注,也有利于撕脱皮肤的早期成活。因此,认为修复指动脉及皮瓣内的浅静脉是治疗皮肤套脱伤的一种可靠的术式。

　　撕脱皮肤严重时，会造成皮肤不完整甚至毁损，因而无法进行直接修复，一期清创后，往往会造成深部组织的外露，如肌腱、骨骼或者血管神经。此时需要利用皮瓣进行覆盖创面[2，3]。本次研究撕脱皮肤面积均为中小范围，采用的游离皮瓣均为腓动脉穿支皮瓣。此皮瓣在1984年顾玉东首先在临床应用修复手部创面并获得成功[4]，随后也相继报道了该术式的改进及应用[5，6]。Tsai FC[7]最早报道用于颈部整形手术。腓动脉在小腿外侧发出多根肌皮穿支，而宋修军等[8]的一项解剖学数据表明腓动脉的主要皮支分布在腓骨小头下方7～21cm的范围内。因前臂及手部的皮肤缺损，供血血管离缺损区比较近，因此游离皮瓣的血管蒂也不需要太长，因而本次研究采用游离腓动脉穿支皮瓣能适用。该皮瓣最大的优点在于避免了损伤主要动脉，一般情况下不须损伤腓动脉主干。因为不需要解剖长段的腓动静脉，所以操作十分简便，供区肌肉创伤小，而且由于小腿皮下脂肪厚度比大腿或腹部更薄，因此术后皮瓣外形好，不臃肿，后期不必再次修整皮瓣，缩短了疗程。

　　皮肤撕脱伤往往损伤范围广，组织层次多，因而不论采用何种修复方法，术后势必会出现损伤区的疤痕，从而造成肌腱的广泛粘连，而影响到功能。因此术后的康复锻炼尤为重要。本次研究全部采用系统化体疗加理疗，同时配合中药浸泡，术后功能恢复较好。

　　【参考文献】

　　1 潘风雨, 田万成, 康庆林, 等. 吻合静脉治疗手部皮肤逆行撕脱伤[J]. 实用手外科杂志, 1999, 6(2):79-80.

　　2 王成琪. 皮瓣和肌皮瓣修复创伤性组织缺损的作用[J]. 中华显微外科杂志, 1999, 22(1):11-12.

　　3 庞水发, 于国中, 刘均墀, 等. 皮瓣移植修复组织缺损临床分析[J]. 中华显微外科杂志, 1999, 22(2):104-106.

　　4 顾玉东, 吴敏明, 李鸿儒. 小腿外侧皮瓣：附7例报告[J]. 中华医学杂志, 1985, 65(2):281-283.

　　5 蔡锦方. 小腿外侧皮瓣的改进与临床应用[J]. 中华显微外 科杂志, 1986, 4(3):216-218.

　　6 刘兴炎. 小腿外侧皮瓣的临床应用4例报告[J]. 中华外科杂志, 1987, 25(2):224-225.

　　7 Tsai FC, Yang JY, Chuang SS, et al. Combined method of free lateral leg perforator flap with cervicoplasty for recon- struction of anterior cervical scar contractures: a new flap[J]. J Reconstr Surg, 2002, 18(1):185-190.

　　8 宋修军, 邵旭建, 曲永明, 等. 小腿外侧腓动脉皮支皮瓣的解剖与临床研究[J]. 中华整形外科杂志, 2006, 22(4):252- 254.