特重度烧伤合并吸入性损伤5例治疗分析

　　作者：张宝誉,王矛,王玉芝,雄婉玲,孙国伟　　作者单位：中国石油辽阳石油化纤公司职工医院 烧伤整形科,111003

　　【关键词】 重度烧伤; 吸入性损伤; 救治

　　烧伤合并吸入性损伤患者病情复杂多变，救治困难，涉及抗休克、抗感染、创面处理、内脏并发症的防治、营养支持等多个方面。本文2007年7月我院收治的一批5例特重度烧伤合并吸入性损伤患者，资料进行分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者均为男性，年龄25～57岁，平均年龄(30±2.4)岁。因清理油罐内部时化工残料燃爆致伤，烧伤总面积62%～85%TBSA，深二度创面(30±12)%TBSA，三度创面(39±21)%TBSA，创面遍及全身，均伴有中度以上吸入性损伤。伤后45～60 min先后救出送到我院。入院时患者均神智清楚，烦躁，口渴，心率120～146 次/min，呼吸24～35次/min，血压120～160/95～110 mm Hg，胸部X线片提示双肺纹理增强，未见实质性病变。

　　1.2 吸入性损伤的诊断依据 (1)作业现场为密闭空间，化工残料燃爆后约40～60 min脱离现场。(2)头面部特别口鼻周围深二度烧伤2例，浅二度烧伤3例。患者伴有不同程度呼吸急促及声音嘶哑。(3)入院后患者先后出现神志模糊、躁动不安，单纯输液镇定止痛吸氧无明显改善，立即行气管切开术并充分给氧镇静后症状逐渐缓解，2例予呼吸机辅助呼吸。(4)伤后入院时血气分析结果：动脉氧分压PaO2<60 mm Hg者3例，60～70 mm Hg者2例，动脉二氧化碳分压PaCO2<30 mm Hg者2例，30～35 mm Hg者3例。伤后24 h血气分析结果：PaO2 70 mm Hg者1例，>75 mm Hg者4例;PaCO2 40～45 mm Hg者4例，35 mm Hg者1例。

　　1.3 治疗方法 (1)积极补液抗休克：伤后24 h补液总量11 000～13 000 ml，胶体∶晶体=1∶1，平均尿量60～80 ml/h，伤后24～48 h补液总量8 000～10 000 ml，胶体∶晶体=1∶1，平均尿量80～100 ml/h。(2)创面处理：入院后创面清创后外涂磺胺嘧啶银，四肢及颈胸部深度环形焦痂予以切开减张，油纱覆盖，敷料包扎，均分别于伤后4～7 d对深度创面进行切削痂、自体微粒皮移植、异种皮(猪皮)覆盖术，关节功能部位行自体大张中厚皮移植手术，植皮成活理想，异种皮30 d左右脱落，后期散在残余肉芽创面经换药抗生素湿敷后行邮票植皮术。(3)吸入性损伤的治疗：均于伤后3 h内行气管切开术，静脉给予氨茶碱、地塞米松、沐舒坦等药物，2例呼吸机辅助呼吸，采用压力控制间歇指令通气(PSIMV)，呼气末正压(PEEP)为5～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氧浓度分数0.4～0.6。保持气道湿润，蒸馏水+庆大霉素+沐舒坦+地塞米松雾化吸入，2小时1次，定期行人工气道灌洗，吸痰留取痰标本行细菌培养十药物敏感试验，伤后10～14 d，复查胸X线片示正常，临床症状消失后(逐步停用呼吸机)并拔除气管导管。1例患者伤后2 d出现自发性气胸，肺压缩65%，行胸腔闭式引流，6 d后复查见肺已复张，气胸腔已封闭，继续维持负压吸引1 d后闭管，胸透正常后拔管。(4)并发症的预防和治疗：患者入院后立即静推高舒达20 mg，以后静点高舒达20 mg/次，2次/d，预防胃肠道应激性溃疡;联合应用泰能和万古霉素3 d后改换为头孢哌硐钠舒巴坦钠及丁胺卡那霉素抗感染，同时给予大扶康预防真菌感染;给予果糖二磷酸钠、安达美、水乐维他、葡萄糖酸钙、氯化钾、参麦注射液等药物。(5)营养支持：患者于伤后第2天鼓励进食，进少量流质饮食，并逐步增加摄入量，另外根据个体化原则，静脉补充氨基酸、脂肪乳、血浆、白蛋白等。

　　1.4 治疗结果 本组伤员全部抢救成功，于伤后40～60 d后痊愈出院，回家中进行康复锻炼，治疗期间无1例患者出现应激性溃疡出血及肝、肺、肾、心脏功能的不可逆损害，亦未发生脓毒血症及高钠高氯血症。

　　2 讨论

　　烧伤休克与呼吸道梗阻导致缺氧是特重度烧伤合并吸入性损伤早期死亡的主要原因，重度吸入性性损伤的死亡率可高达90%[1]。本组患者因密闭空间作业时发生燃爆致伤合并吸入性损伤，而且化工燃料爆尘致气道黏膜损伤重，较单纯热力性损伤炎症水肿反应重，病变发展迅速，易发生突发性呼吸困难、肺水肿等。因此，治疗上首要问题是保证气道畅通，解除呼吸道梗阻，尽早实施气管切开至关重要。本组患者均于伤后3 h内行预防性气管切开，避免了患者延迟到伤后3、4 h左右病情出现恶化时才进行紧急气管切开的诸多弊端[2]。及时充分的改善了机体供氧状态，为后续治疗奠定了良好的基础。重度吸入性损伤气道内常见大量分泌物和脱落的坏死黏膜，阻塞支气管和细支气管，引起广泛的气道阻塞和肺不张。因此，气道局部治疗十分关键，吸痰、雾化、气道湿化和灌洗，有利于排出痰液和分泌物，局部用药疗效直接、迅速。同时也要充分给氧，早期高浓度给氧是纠正低氧血症的有力措施，但应注意给氧时间，一般控制在1～3 h，避免氧中毒[3]。

　　液体复苏是防治休克的主要措施，当患者合并吸入性损伤时。及时有效的液体复苏是抢救成功的基础[4～5]。笔者建议伤后第1个24 h补液量增至1.8～2.0 ml/kg/1%TBSA，电解质∶胶体=1∶1，胶晶体适当增加，补水适量减少，24 h不多于2 000 ml，因伤后早期机体丢失的主要是胶晶体而非水分，前8 h输入计算总量的一半，另一半后16 h平均输入，第2个24 h补液量1.2～1.5 ml/kg/1%TBSA，电解质∶胶体=1∶l，水分2 500～3 000 ml，以维持尿量每小时60～100 ml/kg为补液33 ml/kg，以防引起肾功损害;晶体用平衡盐液，不用生理盐水，以免引起难以纠正的高钠高氯血症。另外注意补钾，笔者单位经验，若肾功能良好的话，每日补钾12 g也不会引起高钾，另外冬眠合剂要在补足血容量的基础上再用。

　　烧伤后皮肤的正常结构遭到破坏，隔热作用减低，造成大量热量丢失，此外，皮肤的屏障作用下降，创面水分蒸发增加，同时带走大量体热，这对烧伤患者是一个巨大的能量消耗负荷，另外，由于焦痂毒素吸收和相继发生的感染可导致机体过度炎症反应，多种炎症介质持续升高可进一步促使机体代谢率增加。由此，尽早的植皮闭合创面具有较理想的治疗效果。早期切削痂植皮有以下优点：(1)降低机体的高代谢状态。(2)打破了烧伤后机体渗出补液再渗出再补液的循环模式，基本阻断了渗出途径，减少了体液的丧失，有利于内环境的稳定。(3)有利于减轻机体的中毒反应，减少对肾功能损害，及减少感染途径[6]。(4)局部炎症得以改善，对阻止创面进行性加深、改善患者创面愈合质量具有重要意义。本组5例患者在积极采取补足血容量、防治休克、创面处理、营养支持、防治感染等措施的同时，在伤后4～7 d切削除深度烧伤创面坏死焦痂，大张中厚皮及自体微粒皮移植，效果良好。

　　早期肠道喂养能在一定程度上改善烧伤后早期胃肠道缺血缺氧状态，减少肠源性内毒素移位及某些炎症介质释放，是防治多器官功能障碍综合症的主要措施之一，对大面积烧伤后肾功能还有较好的保护作用，笔者经验胃肠道功能恢复越晚，后期并发症越多。

　　【参考文献】

　　[1] 黎 鳌，主编.烧伤治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995.374393.

　　[2] 路 卫，夏照帆，陈旭林.吸入性损伤后预防性气管切开与紧急气管切开的临床研究[J].中华烧伤杂志，2003，19(4):233235.

　　[3] 杨宗城.吸入性损伤研究进展[J].中华烧伤杂志，2000，16：137140.

　　[4] 黎 鳌，主编.烧伤治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995.399400.

　　[5] 黎 鳌，主编.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001.175176.

　　[6] 郭振荣，盛志勇，高维谊,等.休克期切痂有助于控制或减轻感染并发症[J].中华外科杂志,1995,33(7):406.