糖尿病重度足坏疽合并坏死性筋膜炎1例创面修复观察

　　作者：吴石白,关小宏,王子彦,唐红　　作者单位：北京市，空军总医院内分泌科;北京军区总医院263临床部烧伤整形科

　　【关键词】 糖尿病足坏疽;筋膜炎;坏死

　　患者，女，42岁。糖尿病病史10年余。患者于2008年7月6日因轻微外伤出现右足皮肤表浅破溃，2 d后迅速出现伤口感染蔓延，右足底大面积肿胀、变黑、坏死，4 d后感染蔓延至整个右小腿，足底伤口有大量渗液，恶臭，伴间歇性发热，最高体温39.8℃，全身衰竭，去某医院就诊。因足感染重，内科保守治疗无效，于2008年8月1日行右小腿膝下截肢术，术后伤口闭合不佳，几天后出现残端肿胀渗出，并向上沿大腿外侧深筋膜蔓延，深筋膜坏死，遂拆除手术伤口缝线，伤口全部打开，并分多次切开大腿外侧皮肤，予清创处理皮下坏死组织，每日给予伤口换药，全身应用多种抗生素抗感染治疗。经上述处理1个月后，感染蔓延基本控制，肿胀消失，截肢后残端伤口开始有肉芽组织及上皮生长，但大腿外侧创面历经8个月始终未愈。入院查体：生命体征正常，心肺腹未见异常。专科情况：双下肢皮肤温度低，右下肢为重，双侧股动脉、腘动脉搏动减弱。右侧膝下10 cm处右小腿缺如，大腿及小腿残端无肿胀，截肢部位伤口基本愈合，无渗出，胫骨残端部位以结痂的方式愈合;大腿外侧创面长约40 cm,宽5～6 cm，伤口两侧皮缘向内翻转生长，伤口近心端皮肤与皮下组织潜行分离，向近心端形成长约8 cm的死腔，深筋膜消失，肌肉裸露，有中量的黄白色粘稠分泌物，伤口周边无红肿。查血常规：白细胞总数7.1×109 g/L,Hb 108 g/L,HbA1c 6.1%,24 h尿微量白蛋白定量48.07 mg,BUN 4.7 mmol/L，Cr 42 μmol/L，TG 0.52 mmol/L，LDLC 2.38 mmol/L，CRP<1.0 mg/L。下肢血管超声：股动脉血流量(左/右)547/510 ml/min，腘动脉(左/右)178 ml/min，足背动脉(左/右)40/- ml/min(因右下肢缺如未测腘动脉及足背动脉血流量);伤口分泌物培养：粪肠球菌，对青霉素、庆大霉素、环丙沙星敏感。入院后根据药敏结果，选用哌拉西林舒巴坦、依替米星抗感染治疗;伤口每日清洁换药;静点桂哌齐特改善循环;诺和灵30 R控制血糖等综合治疗。因伤口近心端皮肤与皮下组织潜行分离，向近心端形成长约8 cm的死腔，死腔的形成使伤口无法愈合。遂经入院10 d的综合治疗之后，在手术室静脉麻醉下，行右大腿外侧创面死腔清除术。采取顺行向上切开，延长伤口约10 cm，翻开两侧皮瓣，清除皮瓣下方已经生长的上皮，使皮瓣下出现渗血，再将暴露肌肉上方的分泌物清除干净，使肌肉出现渗血为止;伤口两侧向内翻转生长的皮肤给予顺行切开皮缘深度约1 cm，清除皮下已经生长的皮肤，0.9%氯化钠溶液蘸洗伤口清洁之后，将延长切开的皮肤沿伤口两侧缘与皮下肌肉组织进行缝合，共缝合9针，不遗留死腔，用浸有庆大霉素、6542的无菌纱布覆盖伤口，适度绷带加压包扎。术后继续予抗感染及改善循环治疗，术后前3 d每日换药，主要为清洁换药，见伤口渗出少量，皮缘无水肿、缺血甚至坏死，3 d后隔日换药，10 d拆除缝线，皮缘与创面肌肉衔接良好，伤口周边有上皮组织向创面匍行生长，创面边缘无死腔形成;10 d后在创面使用表皮生长因子，伤口愈合速度快，术后28 d伤口完全愈合。

　　讨论

　　糖尿病足坏疽合并坏死性筋膜炎在临床上已有报道。感染主要侵犯筋膜，筋膜丰富的部位易发，深、浅筋膜及皮下组织坏死，但很少引起肌坏死，易与蜂窝组织炎、丹毒及气性坏疽等相混淆。本病常为多种需氧菌及厌氧菌混合感染[1]，也可由化脓性链球菌或粪肠球菌单独引起，发病凶险，发展迅速，有较明显的全身毒血症状，病死率高达30%以上[2]。治疗的关键是早期充分切开引流，彻底清除坏死组织;在没有得到细菌培养结果之前，抗生素应用原则是：早期、广谱、足量、联合，之后根据药敏选择有效抗生素。部分患者因感染重、组织坏死范围迅速扩大，甚至危及生命，需要采取截肢治疗以保全生命。

　　在糖尿病足坏疽或者其他创面愈合过程中，死腔的形成是影响创面愈合的直接因素之一，必须清除死腔，修复创面。一般采取顺血管神经走行方向切开死腔，切开后要对伤口两侧形成的皮瓣进行修复，剪除皮瓣下方多余的上皮组织，并对创面组织进行适度清创，使皮瓣下方及邻近部位的创面组织呈轻度渗血状态，从而启动创面的组织修复过程，再采取适度加压包扎的方式，使皮瓣与下方组织紧密贴合;也可以在感染控制好、创面术前评估呈感染局限的状态、创面皮瓣血液供应良好的情况下，直接采取皮瓣与下方组织缝合的方式，既消灭了死腔，又加快了创面的愈合过程。本例患者迁延8个月的伤口创面，得到了正确处理，消灭了死腔，使创面得以迅速修复。

　　【参考文献】

　　1 高伟，康胜群.影响糖尿病足坏疽愈合的相关因素分析.河北医药，2008，30：116117.

　　2 吴阶平，裘法祖主编.黄家驯外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2005.115116.