局部组织瓣修复小腿复合组织创伤创面

　　作者：苏卫国,李永林,祁强,林伟　　作者单位：苏州大学附属第一医院烧伤整形外科，江苏 苏州 215006)

　　【摘要】 目的 研究小腿骨折合并有皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、血管、神经、骨等软组织缺损的复合组织创伤创面的修复方法。方法 对26例小腿复合组织创伤，急诊Ⅰ期或延期采用局部组织瓣修复。结果全部病例的创面均Ⅰ期愈合，术后随访12~50周，26例全部或大部分保存小腿功能。结论 局部组织瓣修复小腿复合组织创伤创面安全、有效、简单、方便。

　　【关键词】 下肢骨折;软组织缺损;创面;组织瓣

　　ARepair of the complex soft tissue defects in legs with local flapsSU Weiguo,LI Yonglin,QI Qiang,et al.(Department of Burns and Plastic Surgery,First Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou 215006,China)Abstract： Objective To investigate the operative effects on complex soft tissue defects in legs.Methods Twentysix fracture cases combined with defects of skin,subcutaneous,muscle,tendon,vessels,nerves and bone were repaired by application of local flaps at the first or delayed stage postinjury.Results The flaps survived.All the cases healed with total or partial recovery of the leg's function in a 12 to 50 weeks’ followup.Conclusion Repairing the complex soft tissue defects in legs with local flaps is a safe,effective,simple and convenient method.

　　Key words:leg fracture;soft tissue defects;wound;tissue flap

　　对于既有骨折又有软组织缺损的小腿复合组织创伤，创面修复是个非常重要的问题。而在众多的软组织修复方法中，小腿局部组织瓣血运丰富，转移至创面后能改善局部血运，增强抗感染，提高局部组织生存能力，加速骨折愈合，有利于小腿功能的恢复;并且相对于其他组织瓣修复方式，局部组织瓣转移手术操作不需多普勒设备，无需分离及吻合血管，简便易行，安全方便，对患者手术创伤小，手术快捷，成活率高，符合创伤修复能简勿繁要求，并且对供区形态和功能影响小[1]。2005年6月~2007年12月，我们采用局部组织瓣修复此类小腿复合组织创伤创面患者26 例，获得了满意的疗效。 临床资料

　　1 一般资料

　　本组小腿骨折合并软组织缺损26例，男性19例，女性7例;年龄28~52岁。除1例为急诊患者，其余均为骨科转诊患者。致伤原因均为道路交通伤。组织缺损面积最小2cm×3cm，最大7cm×6cm。胫骨下段骨折内固定钢板外露伴轻度感染9例，胫骨下段骨折螺钉外露6例，小腿下段胫骨内侧贴骨瘢痕溃破合并骨髓炎部分骨坏死1例，胫骨下段骨折合并跟腱部分撕裂外露1例，胫骨中或上段骨折合并软组织缺损骨折断端外露伴感染7例，胫骨中下段部分骨质缺损髓内钉外露感染合并胫前软组织大量毁损2例。

　　2 修复方法

　　2.1 术前准备 骨质外露或者内固定外露合并轻度感染创面，采用每日换药方式清洁创面;骨质或内固定外露合并骨髓炎者全身应用敏感抗生素，并且使用敏感抗生素灌洗髓腔，分泌物充分引流，经过一次或多次手术清创，待创面清洁后方行组织瓣转移覆盖创面。

　　手术方法：彻底清除坏死组织和不健康肉芽组织后，根据创面面积、部位和基底情况，以及创周软组织情况，按照皮瓣设计一般原则，具体选择局部组织瓣(包括筋膜皮瓣、皮瓣、肌瓣、肌皮瓣等)和手术方式转移修复创面，供瓣区创面均采用植皮修复。其中7例胫骨下段骨折内固定钢板外露伴轻度感染采用腓浅神经营养血管皮瓣修复，皮瓣面积8cm×3cm～10cm×4cm;2例胫骨下段骨折内固定钢板外露伴轻度感染和6例胫骨下段骨折螺钉外露采用链型血供筋膜瓣修复，筋膜瓣面积3cm×12cm～10cm×4cm;1例小腿下端胫骨内侧贴骨瘢痕溃破合并骨髓炎部分骨坏死采用腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣修复，皮瓣面积 4cm×12cm;1例胫骨下段骨折合并跟腱部分撕裂外露采用局部随意筋膜瓣修复，筋膜瓣面积18cm×7cm;7例胫骨中上段骨折合并软组织缺损骨折断端外露伴感染采用腓肠肌肌皮瓣修复肌皮瓣，肌皮瓣面积5cm×16cm～6cm×20cm;2例胫骨中下段部分骨质缺损髓内钉外露感染合并胫前软组织大量毁损，1例采用比目鱼肌肌瓣修复，肌瓣面积分别为20cm×5cm和14cm×6cm。

　　2.2 术后处理 全身应用抗生素;组织瓣深面均留置负压引流管;对于感染较严重创面，除留置负压引流管外，还使用敏感抗生素冲洗;抬高患肢，红外线灯照射保暖。结 果

　　本组26例，组织瓣转移后成活佳，未出现皮瓣血运灌注或回流障碍，创面均Ⅰ期愈合。术后随访3个月~1年，转移皮瓣血运、弹性、质地及外观均佳，供区无明显功能障碍，受区外观及功能较满意，患者部分或全部恢复肢体功能。讨 论

　　1 正确选择手术时机

　　组织瓣转移时机选择应根据各种创面情况和缺损面积区别对待：创伤性缺损在彻底清创后创面不大、皮肤缺损不严重可行直接缝合;如果张力大可以减张缝合，切勿强行封闭创面，否则可引起骨筋膜室综合征，反而导致后期组织坏死，创面加大甚至截肢;如果皮肤、软组织挫伤面积大，但正常组织与坏死组织界限较清，坏死组织易清除，或者污染不严重的创面，可行组织瓣移植Ⅰ期修复缺损;如果合并有特殊创伤如碾压撕脱缺损，术中血运判断困难，难以正确选用组织瓣，或患者创面污染严重，甚至已经有较严重感染则可以延期修复。延期修复时，对于污染严重创面，早期根据经验使用强效抗生素防止重度感染发生，加强换药待创面较清洁，组织坏死界限清晰后，进行手术扩大清创+组织瓣转移覆盖创面。对于较严重感染创面的后期修复，宜全身营养支持，并且敏感抗生素全身应用，加强换药处理创面，待患者贫血、负氮平衡状态纠正，创面清洁后再行扩大清创+组织瓣转移;如有骨质或内固定外露合并骨髓炎者，换药时可以使用敏感抗生素灌洗髓腔，并且保证分泌物充分引流。

　　2 选择最佳修复方式

　　组织瓣的选择根据缺损的部位、面积大小、血供情况和供区受区的实际情况来综合考虑[2]，尽量不牺牲重要血管，做到能简勿繁、能近勿远、能带蒂勿游离、能一次勿多次。其中筋膜皮瓣包含皮肤、皮下组织和完整深筋膜，血运丰富，适合创周有深筋膜存在的部位[3]。对于单纯软组织缺损、单纯骨外露创面甚至内固定外露者，即使有轻度感染，也可以选用筋膜瓣转移修复。而对于X线显示明显有骨缺损、骨坏死、骨髓炎征象，甚至骨髓腔内脓液较多者，上、中段选用腓肠肌内侧头或外侧头肌皮瓣转位，中下段可选用比目鱼肌内侧瓣逆行转位加植皮修复。在设计局部组织瓣和具体术式选择时，应考虑到由于创伤后组织结构已经和正常组织有较大差异，有的皮肤、筋膜营养血管已经因外伤或首次手术遭破坏，血管网解剖结构已经变异，瘢痕已经形成，而且与周围组织黏连，组织推动或者旋转范围较小，抗感染能力较差等，以避免手术中途发现该种术式难以满足创面修复要求，造成被动。具体术式选择时小腿近端及中1/3的软组织缺损宜选用小腿筋膜皮瓣、腓肠肌肌皮瓣;小腿下1/3的软组织缺损则选用小腿筋膜皮瓣或者内、外侧逆行皮瓣;小腿中下段软组织缺损可选用比目鱼肌内侧瓣逆行转位加植皮修复[4]。

　　3 手术中彻底清创和无创操作转移皮瓣

　　手术注意事项：无论早期急诊修复还是后期修复创面，均应重视彻底清创。急诊清创应按照软组织解剖层面逐层清创，不必担心清创后无法早期修复创面而保留无活力组织或者难判断的活力组织;后期创面修复术中去除死骨和创周不健康肉芽后，使用大量生理盐水、3%过氧化氢、1：1000新洁尔灭反复冲洗创面后重新手术野铺巾，术者换手套后方切取组织瓣。组织瓣分离切取，将深筋膜和皮下组织一起游离下来，避免损伤深筋膜下层疏松结缔组织;在分离皮瓣蒂部时，勿损伤供应皮瓣穿支血管;尤其是在后期创面修复时，手术中分离创周局部组织瓣时应尽量不从皮肤到深筋膜内的解剖结构，宜在类似于正常组织深筋膜层下分离皮瓣以免损伤组织瓣的血管网;使用无齿镊夹持皮瓣的深筋膜层，避免夹持皮下层;尽量锐性分离皮瓣层面。在满足皮瓣转移后能完全覆盖创面的前提下，可以适当加宽蒂部宽度以确保皮瓣灌注和回流。只要确认组织瓣蒂中带有轴型血管或者符合小腿筋膜瓣血供长宽比例，血管蒂可不显露;术中确认组织瓣转移后最远端有血运，转移后血管蒂部无张力、扭曲、无压迫等，转移完成后严密观察组织瓣血运变化，一旦发现皮瓣颜色苍白或发绀，应马上明确原因，采取措施解除血运障碍，保证组织瓣的成活。

　　4 重视术后管理

　　手术后的管理：组织瓣深面应留置负压引流管或引流橡皮片，及时排出积血，使皮瓣紧贴创面以利愈合;对于感染较重创面，皮瓣下放置负压引流，且敏感抗生素冲洗，最好使用双腔引流管，一腔灌注敏感抗生素，一腔引流，至组织瓣下无明显引流物方拔管，拔管时候逐渐每日拔除一定长度，直至连续几日注射器抽吸无明显引流物方完全拔管。因组织瓣转移术中如果有灌注障碍多能及时发现纠正，而对于回流障碍多在后期发生，因此应该常规患肢抬高位;保持室温在23°以上，最好使用红外线灯局部皮瓣转移区照射保暖。使用随意筋膜瓣患者，待3周后皮瓣侧支循环完全建立方可认为皮瓣完全存活。

　　【参考文献】

　　[1]叶劲，梁志强.组织瓣转移修复小腿骨折伴软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，1994，8(4)：224-225.

　　[2]卢宏，李超，袁正江，等.创伤性小腿前部复合组织缺损的修复[J].中医正骨，2005，17(9)：71-72.

　　[3]杨志明.修复重建外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.480-482.

　　[4]侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海：上海科学技术出版社， 2000.153-178.