大面积烧伤患者休克期碱中毒原因分析

作者：侯伟，葛永强，宋晓霓，卢建刚，靳慧勇    作者单位：解放军第519医院外科，四川 西昌 615000

【摘要】  目的 探讨大面积烧伤患者治疗过程中出现碱中毒的原因。方法 采用病例分析跟踪观察患者病情变化，根据患者血气分析结果了解患者内环境的变化，并结合患者的治疗方案，分析其可能出现的原因。结果 15位患者均在伤后4～8天出现不同程度的碱中毒，其中6例出现于第一次手术前，9例出现于第一次手术后3天内。而15例大面积烧伤病人中出现PO2明显降低的仅3例，出现PCO2降低7例，心电监护经皮测SO290%以上有12例，80%～90%有3例，PO2降低的3例患者经面罩用氧及静脉用氧后氧分压逐步升高，碱中毒情况随病情稳定后3～5天内渐好转。结论 大面积烧伤患者在治疗过程中出现的碱中毒是可以得到有效控制的。

【关键词】  烧伤；碱中毒

　　对于大面积烧伤患者而言，平稳度过休克期的重要性不言而喻，笔者在临床工作中发现大面积烧伤患者在治疗过程中出现碱中毒，因氧离曲线左移， HbO2不易释氧，在已有休克、组织缺氧者会加重病情，于常见的酸中毒相比，对整体休克期的治疗更为不利，故在大面积烧伤患者休克期及第一次手术围手术期的治疗过程中内环境的调整尤其注意对碱中毒的防治，防止因血氧分压及血氧饱和度正常的假象下而忽视了实际病情的变化。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组收集我院2004～2007年所收治的15例大面积烧伤早期出现碱中毒患者，男性12例，女性3例，年龄23～48岁，均系火焰烧伤致全身多处伤，面积最大85％（Ⅲ°面积60％），最小65％（Ⅲ°面积40％）。

　　1.2  治疗经过

　　患者入院后均在积极抗休克的同时，给予激素、人体白蛋白、洛赛克、利尿剂、抗生素、极化液、红细胞悬液等治疗，以稳定患者病情，为首次切痂植皮创造良好的内环境，15例患者均在伤后4～8天出现不同程度的碱中毒，其中6例出现于第一次手术前，9例出现于第一次手术后3天内。而15例大面积烧伤病人中出现PO2明显降低的仅3例，出现PCO2降低7例，心电监护经皮测SO290%以上者12例，80%～90%者3例，PO2降低的3例患者经面罩用氧及静脉用氧后氧分压逐步升高，碱中毒情况随病情稳定后3～5天内渐好转。

　　2  讨  论
    　　
　　患者于第一次切痂植皮术前后出现PH值偏碱，给予面罩吸氧、静脉用氧及全身生化情况的综合调整治疗后氧分压有所升高，患者症状明显好转，PH值渐趋于正常。究其原因，因休克、低氧血症导致丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒，PH值应该降低，但该病例中PH值却反常性升高，应有其他原因导致碱中毒。可能原因分析如下：

　　2.1  呼吸性因素：创伤、疼痛而引起通气过渡，导致体内生成的二氧化碳排出过多，以致血PCO2降低，引起低碳酸血症，血PH值上升。经肾的代偿作用，肾小管上皮细胞分泌H+减少，以及HCO3-的再吸收减少，排出增多，使血中HCO3-降低［1］。随着术后创面的封闭，患者体液丢失减少，全身情况趋于稳定，过渡通气有所缓解，加上静脉用氧、面罩吸氧的辅助治疗，患者的呼吸性碱中毒有所好转。

　　2.2  代谢性因素

　　治疗过程中患者血钠、血钾均较低，而低钠较为明显，此时休克期血容量不足，机体为了保存Na+，经远曲小管排出的H+和K+则增加，HCO3-的回吸收也增加，更加重了细胞外液的碱中毒及低钾血症。而低钾血症导致K+从细胞内移至细胞外，每3个K+从细胞内释出，就有2个Na+和1个H+进入细胞内，引起细胞内的酸中毒和细胞外的碱中毒。

　　2.3  医源性因素

　　治疗过程中为防止应激性溃疡的发生，常规应用洛赛克，但应用时间过长可能会导致酸性胃液的分泌不足，肠液中的HCO3-未能被胃液中的H+所中和，HCO3-被重吸收入血，使血浆HCO3-增高，另胃液中的Cl-减少，致使肾近曲小管的Cl-减少，为维持离子平衡，代偿性地重吸收HCO3-增加，导致碱中毒。

　2.4  手术中大量输血后导致枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠，导致代谢性碱中毒［2］，但观察组中有6例患者碱中毒出现在第一次手术前，与输血无关，故大量输血导致PH值升高不为主要因素。

    综上所述，大面积烧伤患者治疗过程中的酸碱平衡和电解质情况往往比较复杂，常合并多种酸碱中毒，变化也随着创面的愈合、病情的好转、治疗的调整不断变化着，笔者收集的15例患者中PO2降低的仅3例，且持续碱中毒对病重病危病人围手术期的安全有着较大的威胁，长期组织缺氧易导致AIDS、MODS等严重并发症，在观察治疗中应引起重视。

【参考文献】
  　［１］黎 鳌.烧伤治疗学［Ｍ］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999.90.

　　［2］吴在德.外科学［Ｍ］.第5版．北京：人民卫生出版社，2001.29.