带血管蒂肩胛游离皮瓣修复创伤后颅面缺损

作者：吴晓明，孙奎，耿琪瑛，孙喜平，戴文英   

作者单位：承德医学院附属医院烧伤整形科，河北 承德 067000

【摘要】  　　目的 探讨带血管蒂肩胛游离皮瓣修复颅面缺损的效果。方法 本组12例外伤后颅面部组织缺损，皮肤及深部组织缺损面积7cm×8cm～24cm×12cm，采用带血管蒂肩胛游离皮瓣移植修复。同期局部转移皮瓣修复颅面缺损创面10例作为对照组。12例全部成活，成功率100%，与对照组相比有明显的统计学意义（P<0.01）。结果 术后随访半年，所有患者功能、形态满意，无皮瓣发生坏死和溃疡。结论 肩胛游离皮瓣移植是一种修复严重颅面部组织缺损的较为理想的方法，具有血供可靠、抗感染力强、供区隐蔽等优点。

【关键词】  创伤 颅面缺损 皮瓣 显微外科

　　Pedicled scapular free flaps for repair of the craniofacial defect after trauma

　　WU Xiaoming,SUN Kui,GENG Qiying,et al.

　　Burn and Plastic Surgery,Affiliated Hospital Chengde Medical College ,Chengde  067000,China

　　Abstract：  Objective  To discuss the effect of pedicled scapular free flaps in repairing the craniofacial defect after trauma.Methods  In this group,there were 12 cases with craniofacial defect,the damage size ranged 7cm×8cm－24cm×12cm,pedicled scapular free flaps were grafted.Ten cases with craniofacial defect repaired by local skin flaps transference were taken as the control group.In all 12 cases the pedicled flaps survived,the success ratio was 100%.There was obvious statistical significance compared with the control group(P<0.01).Results  Patients were followed up for half year with satisfactory function and shape,without skin flap necrosis and ulcer.Conclusion  The scapular free flaps graft is an ideal method for repairing the craniofacial defect.It has advantages such as reliable blood supply,strong against infection and hidden supply area.

　　Key words:wound;craniofacial defect;flaps;microsurgery

　　严重创伤经初期处理后，常遗留严重的软组织缺损创面，如何修复创面、防止瘢痕形成、缩短治疗时间是创伤领域面临的难题。以邻近或远位带蒂皮瓣转移修复均不理想，而通过显微外科技术行游离皮瓣移植，修复颅面组织缺损具有耐磨、美观、成功率高等优点。自2003年9月～2005年10月，我科应用肩胛游离皮瓣修复外伤后颅面部严重组织缺损共12例，效果满意。临床资料

　　1  一般资料

　　研究组12例，男性8例，女性4例；年龄21～48岁，平均年龄37.5岁。致伤原因：交通事故致皮肤撕脱伤6例，电烧伤4例，爆炸伤2例。右侧颅面部损伤7例，左侧5例。新鲜缺损创面8例，感染坏死4例；皮瓣及深部组织缺损面积最小7cm×8cm，最大24cm×12cm。对照组10例，男性7例，女性3例；年龄16～52岁，平均年龄34岁。致伤原因：交通事故致皮肤撕脱伤4例，电烧伤2例，刀伤2例。右侧颅面部3例，左侧7例。新鲜缺损创面6例，感染坏死4例；缺损面积最小1cm×1cm，最大4cm×5cm。

　　2  手术方法

　　2.1  麻醉：气管插管静脉复合麻醉。

　　2.2  皮瓣受区处理：颅面部创面行彻底清创。陈旧性创面清除坏死及感染组织，换药1～2周，局部肉芽组织新鲜后（见图1），于邻近解剖动、静脉（本组病例分别选用面动脉及其伴行静脉、颞浅动脉及其伴行静脉）供吻合之用。

　　2.3  皮瓣供区处理：根据肩胛动脉的解剖学体表投影及采用多普勒血流探测仪找出游离皮瓣的轴型动脉及其肌皮穿支点，按创面大小设计皮瓣（见图2），皮瓣蒂部附加设计1块三角形皮瓣。以上点和线均用美蓝标记并以3%碘酒固定，逆行法锐性切取皮瓣。蒂部剥离血管至足够长后，先切断动脉再离断静脉，立即移植，供区皮下潜行剥离后直接拉拢缝合，或辅助中厚皮片移植修复。

　2.4  游离皮瓣转移吻合：显微镜式手术放大镜下手术，修剪血管，将旋肩胛血管与颞浅血管分别吻合，间断缝合皮肤，并皮瓣下放置引流管引流。先吻合静脉，再吻合动脉。

　　2.5  对照组手术方法：皮瓣受区处理同上。皮瓣供区处理据创面形状和大小，遵循皮瓣设计原则，在缺损创面的一侧或两侧设计皮瓣，用美蓝予以标记，切取的皮瓣通过旋转、推进等方法移植到缺损创面上，供瓣区缝合或中厚皮片移植修复。

　　2.6  术后观察和处理：术后根据皮瓣的颜色、温度等判断皮瓣血运，并及时有效处理，以保证皮瓣成活。

　　2.7  统计分析：两组方法的比较采用χ2检验，P<0.05为统计学差异显著。

　　结  果

　　研究组：11例均Ⅰ期手术完成，1例术后10小时出现静脉血栓，再次静脉吻合，术后皮瓣成活良好。术后随访3～6个月，没有皮瓣发生坏死和溃疡，所有患者功能、形态满意（见图3）。对照组：6例皮瓣成活，4例皮瓣均有不同程度皮肤坏死，面积大的给予移植中厚皮片修复，供瓣区有2例皮片部分坏死，后期自行愈合。术后随访3～6个月，面部瘢痕重，易发生瘢痕挛缩，外观差，需后期多次行整形手术。两组的修复效果比较见表1。表1  两种不同方式修复颅面缺损创面的效果比较（略）

　　讨  论

　　急性创伤后颅面撕脱伤缺损，或因初期处理后局部感染坏死缺损导致程度不一的功能障碍和毁容［1］，严重者可伴有颅骨、下颌骨缺损，给患者带来极大心理问题。传统方法是以局部或远位带蒂皮瓣修复，尚存在增加颜面部瘢痕，供瓣面积受限，治疗时间长等缺点。随着显微外科的发展，使带血管蒂游离皮瓣移植在颅面部重建成为可能，实践证明是处理此类缺损创面较为理想的方法之一。国外采用此项技术，效果已得到肯定［2，3］。Swartz等［4］以髂骨——肌皮瓣或肋骨——胸大肌肌皮瓣等复合皮瓣修复颅颌面部骨和软组织复合缺损，但肋骨为软骨，髂骨为松质骨，致后期种植牙齿发生困难，此后改用游离腓骨肌皮瓣移植，弥补了这一缺陷［5］。我们采用带血管蒂肩胛游离皮瓣移植，认为此皮瓣具有解剖恒定、血管口径粗、可选用的组织面积大、供区隐蔽、抗感染能力强等优点，较其他方法如局部皮瓣转移有着明显的优势，是处理颅面部创伤后缺损创面较为理想的方法。随访结果表明此方法处理颅面缺损效果良好，但后期有一定程度的萎缩、过于臃肿等缺点。

　　术中注意事项：（1）为防血管蒂卡压，应于皮瓣蒂部设计一块三角形皮瓣，使缝合时不至于张力过大；（2）为防皮瓣血液灌注大于流出而致水肿，造成吻合困难，断蒂时应先切断动脉再切断静脉，吻合时应先吻合静脉再吻合动脉。吻合血管时，检查管腔内部不得有絮状物或内膜剥脱，以防止术后血栓形成；（3）皮瓣供区创面，若需移植皮片，应选用大张中厚皮修复，同侧肢体内收位，禁止外展，防止切口裂开。

【参考文献】
  　　［1］郭恩覃．现代整形外科学［M］．北京：人民军医出版社，2000.603.

　　［2］Maruyama Y.Ascending scapular flap and its use for treatment of axillary burn scar constructure［J］.Br J Plast Surg,1991,44（2）:97-100.

　　［3］Coleman JJ,Sultan MR.The bipedicled osteocutaneous scapula flap:a new subscapular system free flap［J］.Plast Reconstr Surg,1991,87（4）:682-685.

　　［4］Swartz WS,Banis JC,Newton BD,et al.The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg,1986,77（2）:530-545.

　　［5］李宁毅，贾暮云，袁荣涛，等.吻合血管的游离复合皮瓣修复下颌骨及软组织缺损［J］.中华整形外科杂志，2000，16（3）：20-21.