手足掌背部皮肤逆行撕脱伤的急诊修复

作者：杨锦 张根福 杨晓东 刘扬武 刘刚义 陈逸民

【关键词】  脱伤

　　2003年4月至2005年2月，作者采用将撕脱皮瓣修成真皮下血管网皮瓣和全厚皮片原位回植的方法急诊修复手足掌背部皮肤逆行撕脱伤22 例，疗效满意。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组男15 例，女7 例；年龄17 ～ 53 岁，平均34岁。损伤原因：机器滚筒碾压伤8 例，机器皮带碾压伤6 例，压面机轧伤2 例，车祸6 例。损伤情况：单纯手掌皮肤逆行撕脱伤10 例，单纯手背皮肤逆行撕脱伤6 例，手掌、手背皮肤联合撕脱1 例，单纯足背皮肤逆行撕脱伤4例，单纯足底皮肤逆行撕脱伤1例。撕脱面积约6cm × 7 cm ～ 10 cm × 15 cm，蒂部宽约6～ 10 cm。撕脱皮肤深度：手掌皮肤逆行撕脱伤有1例在掌腱膜深层，其余均位于掌腱膜浅层，手背足背均位于深筋膜浅层，足底皮肤逆行撕脱伤位于足底腱膜浅层。合并伤：掌骨指骨骨折3 例，指总动脉和神经损伤1 例。所有撕脱皮肤均较完整，但污染严重。

　　1.2  手术方法  臂丛神经阻滞麻醉或腰麻，上臂或大腿上段扎止血带备用，先进行常规洗刷创口和消毒，彻底清创，清除异物，切除污染挫灭组织，合并有掌骨骨折时,先用克氏针将骨折固定，合并动脉及神经损伤情况，修复动脉和神经，重建远端指体血供，保留撕脱皮瓣，及皮瓣近端1/ 3皮下组织，将其远端2/ 3 在保持真皮下毛细血管网连续性的前提下尽量修去皮下脂肪，直至皮下带有0.2～0.3cm 厚的脂肪层，并在筋膜面能见到真皮下血管为准。修剪时将皮瓣由远至近逐步进行，并呈坡形修剪，越靠皮瓣近端越厚；边修剪、边观察血运，以有活跃渗血（鲜红渗血）为度，制成带血管蒂逆行真皮下血管网皮瓣。剩余无血运的皮瓣的皮下组织用组织剪切除，修成全厚皮片。创面止血后，皮缘直接缝合，将无血运皮片原位缝合,并留置长线尾以利“油包”加压包扎。在有血运与无血运皮肤临界处间隔1～2cm缝合5～6 针,打结后留长线尾。用凡士林纱布包绕碎纱布做成一个大小与修薄皮片相适应的包,将其压迫于皮片上,用所留置之长线尾分组加压包扎，伤后10d拆包。手掌皮肤逆行撕脱伤用尖刀片在皮瓣各处开0.5～1cm小口3～4个，置引流条引流，手背、足背、足底皮肤逆行撕脱伤只需在创口周围3～4个置引流条引流。整个撕脱皮瓣用敷料均匀加压包扎，重点是加压手掌皮瓣修薄的部分，压力以不影响手指、足趾的血运为前提。术后石膏托制动，创口引流条留置2～3d，根据敷料渗血 情况开始第一次换药但不拆包，以后仍以无菌敷料稍加压包扎。2周拆线，开始被动锻炼各指屈伸活动，术后3 周开始主动锻炼手指、足趾活动。

　　2  结果
   
　　22 例中20 例皮肤全部成活，3 例皮瓣边缘小片坏死，1 例撕脱皮肤约2cm×2cm边缘皮瓣坏死，经给予清除坏死组织和换药、植皮治疗后创面愈合。术后经10～36 个月随访，皮肤正常色泽且有弹性，手足部感觉恢复良好，手指伸出度(s2～s4级)［1］，手功能按TAM［2］评定标准评定，17例手掌背部皮肤逆行撕脱伤患者手功能恢复优12例，良4例，可1 例，优良率为94.1%。

　　3  讨论

　　3.1  手掌背部皮肤逆行撕脱伤的特点  一般手背皮肤多从深筋膜浅面撕脱，手掌皮肤多从掌腱膜浅层撕脱。有些撕脱皮肤早期尚有循环，此时如原位缝合，损伤的皮肤组织在伤后数日内发生坏死。其原因是手部腕关节以远，静脉瓣是由深静脉向浅静脉方向开放的，血液由深静脉向浅静脉回流［3］，逆行撕脱的皮肤内动脉血供应减少与静脉回流被阻断，静脉血在撕脱皮肤的浅静脉内瘀积，皮肤内的组织压力增高，皮肤肿胀又进一步压迫动脉，致使蒂部动脉少量的血灌注更加减少甚至消失，结果皮肤缺血坏死。

　　3.2  皮瓣修薄成真皮下血管网皮瓣和皮片原位回植的基础  司徒朴［4］等首先将带真皮下血管网皮瓣应用于临床，该皮瓣在修复手部软组织缺损方面己被广泛应用，且取得了满意的效果。真皮下血管网皮瓣是藉皮瓣蒂部的供血及受区基底床的血浆样渗出液提供营养得以成活，且与蒂部血管灌注压密切相关。将撕脱皮瓣修成暴露真皮下血管网皮瓣后回植可使皮瓣成活长度显著增加。带真皮下血管网皮瓣因剔除了近端皮瓣大部分的皮下脂肪组织，使皮瓣变薄，降低了组织代谢负荷，真皮下血管网暴露，使之易与受区早期建立交通，确保了皮瓣成活。钟德才［5］等在研究真皮下血管网皮瓣血运重建时发现，超薄皮瓣在术后2～3 d就与受区初步建立血液循环联系，术后5～7d，血管化程度比较完善。而对于皮瓣远端血运较差的部分修薄成真皮下血管网皮瓣也易坏死，应予薄成皮片原位回植，以保皮肤存活。

　3.3  手术相关技术问题  (1)撕脱皮肤血运的判断，根据皮肤颜色、毛细血管反应，皮肤软组织远端渗血情况综合判断，以皮肤软组织远端渗血是否鲜红为皮肤血运好坏的主要依据。皮瓣远端需修薄成皮片原位回植的范围，一定要以皮瓣修薄后有鲜红出血为止。对其活力判断有困难时，宁可多一点皮瓣修薄成皮片，而不要遗留已丧失活力的皮瓣［6］。回植皮片油包加压包扎。(2)正确处理好皮肤加压和引流的关系，过度加压可能阻断血运导致皮肤缺血坏死，而加压不够则皮下积液，不仅增加感染的机会，而且影响撕脱皮肤与手部创面间毛细血管网的建立。

　　3.4  将皮瓣修成真皮下血管网皮瓣和修薄成皮片原位回植的优点  ⑴皮瓣肤色、质地、弹性接近正常，感觉恢复好，耐磨。⑵在保证皮瓣成活的前提下，最大限度地保留了手掌的正常组织，术后瘢痕挛缩轻，手功能恢复好。⑶不需在其它部位取皮或作带蒂皮瓣，减小了创伤；避免了带蒂皮瓣后患手及身体要长期固定所带来的痛苦。⑷皮瓣薄，修复后外形美观，不臃肿，无须作Ⅱ期修整手术，缩短了住院时间，减少了患者的经济负担［7］。⑸手术操作简便，便于推广。

【参考文献】
  　1 顾玉栋，王澍寰，主编．顾玉栋.王澍寰手外科学．上海：上海科学技术出版社，2002.216.

　　2 顾玉栋，王澍寰，主编．顾玉栋.王澍寰手外科学．上海：上海科学技术出版社，2002.220.

　　3 丁自海，裴国献，主编. 手外科解剖与临床. 济南：山东科技出版社， 1993，492～501.

　　4 司徒朴，陈杰，陈金火，等. 暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣.第一军医大学学报，1986，6：60～61.

　　5 钟德才， 陈壁，赵建业，等. 真皮下血管网皮瓣移植血运重建的实验研究. 解放军医学杂志, 1983, 8(1)：11～14.

　　6 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编. 实用骨科学. 第3 版. 北京：人民军医出版社， 2005.1098.

　　7 袁相斌,林子豪,何清廉,等. 真皮下血管网皮瓣修复手部软组织缺损. 中华手外科杂志, 1994 ;10 (2) :93