小儿手部烧伤瘢痕的手术与康复

作者:刘道功

【关键词】  烧伤瘢痕

  在人体烧伤中，手部烧伤约占60%，小儿烧伤病例中，手部烧伤所占比例高于成人。严重的手烧伤可使手的全部功能丧失，小儿手部烧伤以轻、中度居多，由于其皮肤娇嫩，后期合并手部瘢痕增生及手指屈曲挛缩畸形的病例很常见。如果手术时机掌握恰当，经过系统合理的手术及术后康复治疗，大多数患儿可获得良好的治疗效果。否则，可引起继发性关节扭曲、肌腱拉长或缩短，严重的还会造成骨生长受限及压迫损伤。1985年以来，我科共收治小儿手部烧伤瘢痕786例，获得较好治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组786例，男573例，女213例，其中双手烧伤瘢痕317例。电烧伤26例，爆炸伤26例，年龄6个月～12岁。

1.2 手术方法 一旦瘢痕增生导致手功能障碍，90%以上的病例需切除瘢痕、松解粘连，然后考虑游离植皮或带蒂皮瓣的转移。只有少数手指可应用“Z”整形纠正屈曲畸形。对掌指关节过伸、指间关节屈曲，或同时合并并指畸形者应分期手术，方能取得较好效果。

2 结果

786例中采用中厚或全厚皮片游离移植者779例。带蒂皮瓣转移7例，其中植皮部分坏死5例，皮瓣坏死1例。右小指末端因术中损伤双侧指动脉发生远节坏死1例，为早期病例。其余病例游离植皮与皮瓣移植全部成活。随访最短为1年，最长为8年，手功能恢复良好，失败病例均经再次手术治愈。

3 讨论

3.1 手术时机选择 小儿手部深度烧伤后均有不同程度的瘢痕挛缩、手掌或手背疤痕造成手指屈曲或掌指关节背伸畸形，严重的爪形手少见。瘢痕收缩一般发生在伤后1～3个月，此时创面多已愈合。为防止手指功能丧失及关节韧带的继发性损害，应在6个月内考虑手术。个别手指屈曲缩短程度较轻的病例，可适当放宽至伤后1～1.5年半以内。

3.2 手指屈曲挛缩瘢痕切除松解的改进 小儿手部烧伤后瘢痕挛缩引起的指间关节屈曲畸形最为常见，这类病例手术虽然简单，如方法不当，术后将很快产生再次挛缩。经验证明，手指掌侧瘢痕切除应彻底并防止肌腱、神经血管外露，使切疤后的手指两侧创缘超过手指侧面的正中线，并使 创缘呈曲线形。单纯的横形切开松解也能使手指被动情况下呈伸直状，但创缘多呈弓背指向背侧的弓弦状。即使植皮成活，由于伤口日后收缩，使手指很快再次挛缩呈屈曲状。这是多数病例手术效果不良，反复多次手术的原因之一。

3.3 关节僵硬的处理 少数产生关节僵硬的病例，多发生在伤后未及时进行手术治疗。手术中切勿施以暴力，应反复多次应用轻柔的手法使关节复位。只有非常严重的爪形手畸形病例，才施行侧副韧带切断或切除术。小儿关节的可塑性较大，这点与成人不同，需要掌板切开松解的病例更少，只在少数电烧伤的病例中碰到。遇有不能完全复位者，应先保证植皮成活，术后应用热塑夹板和弹力支架，逐渐使其康复。

3.4 植皮包堆压迫敷料的改进 手指屈曲挛缩病例，当手指松解伸直后，有回缩趋向，在术中施行包堆敷料压迫时，应把其塑形成枣核状，纵轴与手指的纵轴一致，打包压迫后敷料如同一夹板，固定手指于伸直位，有利于手指屈曲挛缩的矫正。

3.5 皮瓣移植在手指及手掌部慎用 除非是电烧伤，已使手的深部组织受损。一般情况下，手掌、手背和手指皮肤缺损修复，很少应用带蒂或游离皮瓣，因为移植的皮瓣太过臃肿，不但外形丑陋，也影响手指功能，移植的皮瓣缺乏与深部组织相连的垂直纤维装置，运动时容易滑动和皱缩成团，近几年改进后的血管网薄皮瓣有较多的优越性，可供选用。