火箭兵踝关节军训伤的治疗探讨

作者：叶添生，任彦铃，侯建明，孙洪体，张平，洪梅

【摘要】  目的 探讨火箭兵踝关节军训伤的特点及治疗对策。方法 回顾分析344例踝关节军训伤的伤情特点、治疗方法及预后，并对疗效进行比较。结果 经6~12个月的随访复查总优良率89.5%，其中非手术治疗组总优良率89.3%，手术组总优良率 91.3%；Ⅲ型韧带扭伤采用手术治疗优良率较高。结论 火箭兵踝关节军训伤以外侧韧带扭伤多见；Ⅲ型韧带扭伤及Ⅲ型骨折易导致慢性踝关节不稳或创伤性关节炎，Ⅲ型韧带扭伤采取积极的手术治疗可大大改善预后。

【关键词】  火箭兵；军训伤；踝关节；治疗

　　火箭兵是我军的一个特殊军种，在未来高技术条件下的局部战争中占有重要地位，其训练科目，训练强度及内容均与其他军种有所不同，因此，踝关节损伤有其特点。目前对于火箭兵踝关节军训伤的研究尚无相关文献报道。本研究的目的在于探讨火箭兵踝关节军训伤的特点及治疗对策。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  1999年以来，我们共诊治某导弹部队344例踝关节军训伤患者，男性321例，女性23例，年龄18~35岁，平均年龄21.6岁。诊断标准根据《中国人民解放军军事训练伤诊断分类标准》，综合踝关节特点突出骨折与扭伤2类，将训练伤所致踝部骨折分为3型[1]：Ⅰ型，单纯无移位的内外踝及踝关节平面以上的腓骨横形闭合性骨折；Ⅱ型，有移位的内外踝及踝关节平面以上的腓骨粉碎性骨折；Ⅲ型，包括双踝、三踝骨折合并胫腓韧带扭伤的各种踝部骨折。按《坎贝尔骨科手术大全》标准将扭伤分3型[2]：Ⅰ型，轻微韧带扭伤；Ⅱ型，不完全韧带扭伤；Ⅲ型，完全性韧带断裂。本组骨折21例，扭伤323例。

　　1.2  治疗方法      对于Ⅰ，Ⅱ型及部分Ⅲ型扭伤和部分Ⅰ型骨折行石膏外固定或休息理疗等非手术治疗；对Ⅱ，Ⅲ型骨折及部分Ⅰ型骨折和部分Ⅲ型扭伤行内固定或韧带修复术等手术治疗。见表1。

　　表1  不同伤情手术与非手术治疗情况（略）

　　1.3  统计学处理  数据采用STATA6.0统计软件处理，疗效比较采用wilcoxon秩和检验（wilcoxon rank sum test）。

　　2  结果

　　依照章莹，尹庆水等[3]疗效判定标准。优：关节无疼痛，活动范围正常，能参加正常军事训练；良：关节偶有疼痛，活动范围基本正常，能参加正常军事训练；中：关节时有疼痛，活动范围略受限，只能参加一般的军事训练；差：关节疼痛，活动范围明显受限，不能参加军事训练。经治疗后6~12个月随诊，非手术组总优良率89.3%，手术组总优良率 91.3%，经统计学处理比较无统计学意义（P>0.05）；Ⅰ型骨折手术治疗与非手术治疗优良率比较无显著差异（P>0.05）；Ⅲ型扭伤手术治疗与非手术治疗优良率比较有显著差异（P<0.05）。见表2。

　　表2  不同伤情非手术组与手术组疗效比较（略）

　　3  讨论

　　3.1  踝关节的生物力学特点  踝关节就解剖结构而言，因负荷受力角度不同，其稳定性亦不同。距骨体前宽后窄，足背屈时很稳定，相反，足跖屈时踝关节较松弛，易出现异常活动。同时，踝关节内外侧副韧带强度不平衡，内侧三角韧带坚强，而外侧韧带分散为距腓前、后及跟腓韧带三束，相对较薄弱。此外，踝关节为人体的承重最大的负荷关节，反应力集中维持踝关节的稳定需小腿肌群及踝韧带的协同[4]，因此，人体六大关节中踝关节损伤较多见，并以外侧韧带损伤居多。第3期火箭兵踝关节军训伤的治疗探讨  叶添生，等

　　3.2  火箭兵踝关节军训伤的特点  火箭兵部队分工精细，专业性强，训练内容以技术性操作为主，因此，对参训者的技术动作要求较高，相对于体能要求较低。不同于步兵、武警等部队以400 m 障碍、器械、擒敌技术、5 km 越野等科目为主，对参训者体力要求较高。同时，火箭兵军事训练中技术动作要求较高，要求注意力高度集中，而人体在长时间紧张压力情况的刺激下产生应激，不良应激则易出现个体感知和思维障碍，动作失误，迟缓，甚至木僵，产生冲动或逃避的行为，即“战斗应激反应”[5]，造成关节损伤。此外，训练中人体常由静止状态突然改变为运动姿态动作较多，如突然上下车动作，突然起跑动作及攀爬动作等，因此，踝关节损伤的发生率较高，但由于损伤暴力较小，因此损伤多以韧带扭伤多见。本研究显示，踝关节军训伤中扭伤占93.9%，其中又以Ⅰ，Ⅱ型为主，占75.0%；Ⅲ型扭伤占16.0%。

3.3  踝关节军训伤的疗效分析  本研究显示，对于Ⅰ型骨折及Ⅰ，Ⅱ型扭伤的治疗行石膏或夹板固定，结合中药、理疗等非手术治疗，疗效满意，优良率98.5%（257/261）。但对于Ⅲ型扭伤伤员非手术治疗疗效欠佳，优良率21.6%，主要遗留慢性踝关节不稳。本研究还发现对于Ⅲ型骨折伤员行手术治疗疗效欠满意，优良率为20.0%，主要为术后遗留关节疼痛及活动受限。分析原因：（1）Ⅲ型扭伤为韧带完全断裂，并以外侧韧带中距腓前韧带及跟腓韧带断裂为主；距腓前韧带断裂可导致踝关节前向不稳定，跟腓韧带断裂可导致踝关节外向不稳定[6]。若韧带断端分离或不齐，如单纯采用外固定常难以使韧带有效修复或疤痕纤维连接，将导致慢性外踝关节不稳。此外，内侧韧带呈扇形分布并且致密坚韧，如为Ⅲ型扭伤采用保守治疗则疗效更差，易出现踝关节内向不稳定。（2）慢性踝关节不稳定使胫距关节承重力线发生改变，反复损伤胫距关节软骨面，最后造成创伤性骨关节炎。（3）Ⅲ型骨折多因较大暴力损伤，直接造成了胫骨下关节面或距骨关节面损伤，破坏了踝关节正常的解剖结构及下肢负重力线，即使手术将骨折及软骨面复位，但关节软骨面难以正常修复。因此，骨折愈合后仍易遗留创伤性关节炎，临床上对于Ⅲ型骨折的治疗仍较棘手。我们的体会是手术尽可能地恢复踝关节正常的解剖结构及下肢负重力线，保持关节软骨面平整，采用坚强内固定，争取术后病员可早期行主动或借助器具被动关节功能锻炼，尽可能改善预后。

　　3.4  踝关节军训伤防治中的注意事项  火箭兵踝关节军训伤以韧带Ⅰ，Ⅱ型扭伤多见；多数患者经非手术治疗疗效确切；但对于Ⅲ型扭伤应积极采取手术修复重建，以降低慢性踝关节不稳定的发生率，预防关节遗留疼痛或反复扭伤。Ⅲ型骨折发生较少，但易遗留创伤性关节炎。结合部队实际情况和训练特点，我们认为（1）训练前的宣教和心理疏导是最有力的心理学干预。（2）伤后早期正确的处理极为重要，特别是加强一线卫生员的知识培训及现场急救知识的学习极为重要。（3）研究发现缝合和未缝合的韧带愈合后于松弛位测量长度二者几乎相同，但牵拉后二者差别明显[7]，因此，对于Ⅲ型扭伤应积极手术。（4）对于踝关节内外翻试阳性或前抽屉试验侧位X线片测量距骨前移距离≥8 mm，患侧与健侧距骨前移距离差值≥2mm的伤员，考虑到韧带完全断裂[8]，必要时可行MRI检查，做到早期诊断早期治疗。（5）对于骨折伤员在救治过程中，应同时重视韧带损伤的处理。（6）对于单纯韧带损伤的伤员思想上应重视，不应认为踝关节扭伤很常见，经休息或外用药物就可治愈。如早期处理不当，则遗留慢性踝关节不稳及创伤性关节炎。

【参考文献】
  　[1] 韩 西，黄昌林军事训练致踝部骨折184例的分型治疗[J].人民军医，1993，36（2）：10-11.

　　[2] 过邦辅（译）.坎贝尔骨科手术大全[M].上海：上海翻译出版公司，1991:1119-1125.

　　[3] 章 莹，尹庆水，黄华扬，等.关节镜治疗部队训练所致的膝关节损伤[J].中国内镜杂志，2003，9（9）：46-47.

　　[4] 黄昌林.军事训练伤[M].北京：人民卫生出版社，1996：584-592.

　　[5] 黄开基.从战争应激看军事心理训练[J].人民军医，1991，34（6）：10-11.

　　[6] 唐三元.踝关节韧带损伤（一）[J].中国矫形外科杂志，2002，10（9）：913-914.

　　[7] Amicl D, Frank C, Harwood F L, et al. Tendons and ligaments:A morphological and biochemical comparison[J].J Orthop Res,1984,1:256-258.

　　[8] 何伟华，原 林，黄昌林,等慢性外踝关节不稳定的影像学诊断[J].解放军医学杂志，2005，30（5）：436-438.