创面修复的影响因素与治疗进展

作者:杨瑞,李亚洁

【摘要】  从局部、全身和心理精神三大方面介绍影响创面修复的因素，综述促进创面修复的治疗进展。提示影响创面修复因素有局部、全身和心理精神因素，创面修复的治疗进展主要体现在基因工程、生物工程材料、纳米技术、中西医结合技术、创面覆盖物的应用以及营养辅助、氧气、心理治疗等方面。

【关键词】  创面；修复；影响因素；治疗

    1影响创面修复的因素

    1.1局部因素

    1.1.1创面感染：感染区中性白细胞吞噬细菌后，释放的蛋白酶和氧自由基可破坏组织，使胶原溶解超过沉积，而且感染后渗出物多，加大创面局部张力，引起创面延迟愈合[2]。

    1.1.2缺氧、低灌流量：良好的局部血液循环，既能保证创面修复所需要的营养和氧，也有利于坏死物质吸收、运输，控制局部感染。Jonsson等[3]研究发现，创面胶原含量、创面强度与创面组织氧张力及组织灌注呈正相关。

    1.1.3早期活动：固定体位对于骨、神经、血管、肌腱的修复很重要。邻近关节的伤口过早活动容易加重炎症过程中的渗出反应，加剧局部肿胀，影响供血，而且新生肉芽组织非常脆弱，牵扯易致损伤出血，影响纤维母细胞分化和瘢痕组织形成[4]。

    1.2全身因素

    1.2.1营养因素：胶原代谢是机体蛋白质代谢的一部分，营养不良所致机体负氮平衡必然影响胶原合成，延缓伤口愈合[4]。创面修复所需的主要营养物质有①蛋白质。创伤后蛋白质代谢主要表现为蛋白质的丢失，机体的尿氮排出量增多，出现明显的负氮平衡，主要是由创伤后全身组织处于分解状态所致，并可持续一个相当长的时间，造成机体蛋白质缺乏[5]。蛋白质缺乏可减慢新微血管形成、成纤维细胞增殖和胶原合成，也可影响吞噬作用，导致感染的高危状态，使创面不易修复。②维生素。维生素Ａ可通过对溶酶体膜作用提高炎症反应，增加进入创面的单核细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等炎症细胞，调节胶原酶活性，有助于胶原合成成熟、上皮再生及血管形成，还可改善由手术创伤造成的免疫功能抑制[5]。但在临床应用中应注意，过量的维生素Ａ可使溶酶体膜不稳定，增加炎症反应[5]。维生素Ｃ是中性粒细胞产生过氧化物杀灭细菌所必需的，有利于巨噬细胞吞噬和游走，同时它作为脯氨酸和赖氨酸羟化的辅助因子，可促进胶原合成和交联，提高伤口强度[6]。维生素Ｅ可用于修正瘢痕形成，其抗氧化特性可保护伤口免受粒细胞释放的氧自由基损害，其不良反应比激素小，但大剂量应用时也可明显地延迟愈合[4]。维生素B1是糖代谢过程中丙酮酸氧化酶的组成部分，有利于提高赖氨酸羟化酶活性，促进胶原肽链交联，增强创面强度；维生素B2具有促进新陈代谢的作用[5]。③微量元素。与创伤愈合有关的微量元素主要有锌、铜、铁等，其中锌所具有的生理功能最多。由于锌极易与血浆中一些低分子量化合物结合，由肾滤过而排出，当蛋白从尿中丢失时，锌也可随之丢失。故在创伤或手术后，补锌十分必要[5]。铁和抗坏血酸在一起，对伤口愈合也是必需的。铁丢失主要原因是创伤失血，血红蛋白分解及组织溶解渗出。铜以金属酶的形式存在于体内，位于酶的活性部位，在胶原和弹性蛋白的交联中具有重要作用，其变化趋势和锌、铁的变化基本一致[7]。

    1.2.2疾病因素：糖尿病病人高血糖可抑制中性粒细胞功能，创面炎症反应弱，直接导致纤维母细胞生长和胶原合成减少。此类病人创面皮肤真皮乳头层的透明质酸也较正常减少，而胶原酶含量却显著增加，这一现象可影响愈合组织张力强度和胶原聚集[8]。此外，糖尿病病人因血管病理改变，使血流灌注低下、组织缺氧，伤口感染的危险性增加。尿毒症病人伤口不易愈合，其主要机制可能在于全身性营养不良、伤口低血容量和氧供量不足。此外，高脂血症也能使伤口中成纤维细胞合成胶原功能有所降低[9]。

   1.2.3药物因素：化疗药物可减少骨髓中的细胞成分，使炎性细胞和血小板数量降低；相关生长因子不足，可延缓伤口正常愈合。抗肿瘤药可抑制代谢，使胶原直径减小，创面胶原积累减少，张力强度降低。外源性肾上腺皮质激素妨碍伤口愈合，主要是泼尼松稳定溶酶体膜阻止蛋白水解酶及其它促炎症反应物质释放，抑制伤口早期的炎症反应，这种作用以损伤后3 d内给药尤著。大剂量类固醇还可抑制脯氨酸羟化酶和赖氨酸羟化酶活性，增强胶原酶活性，并使巨噬细胞功能受抑，分泌TGFβ减少，影响伤口愈合[4]。

    1.2.4其它因素：如放射线的照射，放射线会损伤小血管，造成闭塞性动脉内膜炎，并直接损伤各类细胞；创伤病人随着年龄增长，组织中成纤维细胞的周期明显延长，致使愈合延迟；病人的肥胖程度也可影响修复，因为广泛的皮下脂肪组织易形成死腔和伤口血肿，妨碍血氧向创面释放，从而为感染提供了病灶[4]。此外，由于吸烟者血液循环中一氧化碳（CO）含量增加，而CO与血红蛋白的结合降低了氧的释放，故吸烟也可影响创面修复[4]。

    1.3心理、精神因素

    社会、职业不稳定以及精神、情绪、焦虑等因素，通过对神经内分泌免疫功能影响，也会影响创伤愈合过程。孙溦[10]应用SCL90自评量表对创伤病人心理进行评估，发现创伤病人各因子分和阳性项目数、总均分都明显高于正常人，特别在强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对性、偏执因子上有显著差异性。Kiecolt等[11]研究表明，心理紧张组伤口愈合时间长于对照组，两组差异有显著性。

    2创面修复的治疗进展

    2.1基因工程的应用

    血小板中含有高浓度的生长因子，是多种生长因子的天然来源，故其首先被应用于伤口愈合的研究，并被证实对难愈伤口的愈合有很强的疗效[12]。近年来基因重组技术迅速发展，大量制备体内含量甚微的蛋白或多肽的技术已成熟。许多研究证实，生长因子对治疗慢性难愈性皮肤伤口和大面积烧伤创面有着广阔的前景，尤其是合理的联合应用生长因子促进特殊伤口的愈合，防止并发症的发生，有着不容忽视的临床价值[12]。

    2.2生物工程材料的使用

    80年代国内外研究者关注的热门课题之一就是生物工程技术制成细胞外基质，在体外或体内进行上皮细胞培养形成一种新的人工皮肤[13]。目前，加拿大和欧洲国家对边缘整齐的伤口使用组织粘合剂或对选择性伤口同时使用粘合剂与生长因子越来越普遍。对于大面积创伤和烧伤等严重创伤，应用皮肤代用品对促进上皮再生和再上皮化有重要意义。研究表明，自体或异体培养上皮皮片移植于Ⅲ°创面后，为产生较理想的愈合，可提供含有胶原成分的真皮类似物移植于创面。这类人工真皮具有生物降解性能，长期存留体内不被排异和脱落，创面间质细胞可长入人工真皮，并逐渐形成结缔组织[4]。

    2.3纳米技术的应用

    纳米技术[14]是指在<100 nm的量度范围内对物质或结构进行制造的技术。从90年代初起，纳米科技得到迅速发展。纳米烧(烫)伤敷料是将银离子加工成100 nm以内的银颗粒，其中90%的颗粒控制在25 nm左右，分布均匀，很少呈团族。再采用精细化工和生化技术将超细微粒的纳米银均匀牢固地附着于植物纤维上。其抗菌杀菌机制是通过银离子的缓慢释放与带电荷的菌体蛋白结合，使其变性沉淀[14]。其与传统的外用药磺胺嘧啶银相比，其抑菌和杀菌作用更好。它具有广谱抗菌作用，有超强的渗透性，故对多种细菌的切口感染控制比一般敷料效果好，且能在杀菌消炎、修复组织损伤的同时产生热效应，改善创周的微循环，从而加速愈合[14]。

    2.4中西医结合技术的应用

 我国在应用中草药治疗烧伤创面的历史悠久，以往多数采用收敛抗炎抑菌的中药处理创面，使创面结痂，实现痂下愈合，但对于深Ⅱ°及Ⅲ°创面效果不理想。徐荣祥[13]研制的美宝湿润烧伤膏，在局部治疗上，立足无损伤性地排除坏死的皮肤层，保留烧伤残存的存活组织，利用残存上皮组织再生修复皮肤，开辟了抗感染的另一新途径；在全身治疗上，对西医疗法取长补短，突出了休克期强心保护脏器功能的治疗，使我国中西医结合在治疗烧伤方面有了新的突破。彭爱莲[15]用中西医结合“三步法”在伤口愈合的不同阶段灵活应用中西药物处理伤口，可缩短创面愈合时间。许多研究者认为，中医去腐生肌法疗效确切，但随着社会进步、国际交流发展，研制不含重金属的中药已成为发展趋势。近十年来人们对单味药、复方药的体内体外药理，也进行了综合评价研究，认为这些中药具有酸化、营养创面，调节免疫，促进血液循环，杀菌抑菌，形成保护膜保护创面以及止痛等作用[4]。

    2.5创面覆盖物的应用

    与传统的油纱敷料相比，密闭性敷料有无可比拟的优越性，它能保持湿润环境，减少敷料与创面粘连；加速了创面上皮化、肉芽形成、纤维素和坏死物质的降解；抑制细菌的繁殖和扩散，从而缩短了创面愈合的时间、降低感染率。临床上对密闭性敷料的选择应根据病人个体情况、伤口的类型、皮肤情况等，以适应不同条件创面的治疗需要[16]。研究发现，具有透气性的水胶体覆盖物在预防和控制多重耐药葡萄球菌感染方面具有良好的作用，对感染的创面，采用蜂蜜覆盖也取得了十分显著的效果[17]。

    2.6营养辅助治疗

    创伤病人需要高蛋白、高热能、高维生素饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。尤其是不能缺乏某些维生素和矿物质，如维生素Ｃ及锌。如有不能经口摄入者，可采用胃肠道或静脉内营养疗法，以满足病人在创伤修复过程中所需的营养。也可对创面局部进行营养处理，如可用10%葡萄糖氯化钠注射液10 ml加胰岛素16 U；复方氨基酸10 ml加胰岛素16 U，在红外线灯照射时滴洒在创面上，交替更换用药，1次/周[18]。

    2.7氧气治疗

    高压氧可改善创伤创面的缺血缺氧，有利于创面的愈合[19]。从用高压氧治疗局部溃疡取得显著疗效中受到启发，许多临床工作者提出了一个新的简便的治疗方法，即用塑料袋罩在创面表面，向袋内送入纯氧，几分钟后可见坏死组织液化，活体组织红润，客观上达到清创、事实上达到了去腐生肌的目的。每天治疗１～２次，创面可迅速愈合[18]。

    2.8心理治疗

    社会和家庭的支持对病人疾病转归的影响有时比应用治疗新产品显得更重要[20] 。护士应高度重视病人的紧张、焦虑心理，为病人营造适于交谈的环境，了解其心理需求，可消除病人的不安及担忧，促使其恢复自信心。

    2.9其它治疗方法

    ①真空辅助创口愈合技术(VAC)[20]。就是通过一个开放细胞聚氨酯泡沫敷料给创口床施加负压，可去除过多的渗出物，并为伤口闭合提供一个湿润而非潮湿的环境，减轻伤口周围组织水肿。该疗法可促进常规疗法无法医治的复杂的伤口复原。②蛆虫疗法[21]。许多研究者在实验中发现蛆虫能清除创面的细菌，大量吞噬各种坏死组织，其分泌液还能刺激成纤维细胞，促进肉芽组织增生。1995年英国在南威尔士成立了生物外科研究所，使该疗法得以迅猛发展。但该疗法将活蛆导入伤口，让许多病人难以接受，而将蛆虫以“袋袋茶”形式供应，虽解决了美观、使用和清除的问题，但疗效却大打折扣[21]。

【参考文献】
  [1]付小兵,王正国.现代高新技术与创伤修复[M].北京：人民军医出版社,2002.17.

  [2]黎鳌.现代创伤学[M].北京：人民卫生出版社,1996.149.

  [3]Jonsson K,Jensen J A,Goodson W H,et al.Tissue oxygenation,anemia and perfusion in relation to wound healing in surgical patients[J].Ann Surg,1991,214(5):605.

  [4]华斌,柏连松.影响伤口愈合的因素及促愈方法[J].中国中西医结合外科杂志,2001,7(1):63.

 ［5］王丽姿.伤口愈合的相关营养因素及护理［J］.实用护理杂志,2002,18(9):55.

 ［6］周秀华.内外科护理学［Ｍ］.北京:科学技术出版社,2000.703.