烧伤合并毒败血症的手术切削痂效果分析

作者：李德祥， 严明忠， 吕爱民， 吴晓华， 黄为昆

【摘要】  目的 探讨烧伤合并毒败血症的治疗方法。方法 对134例烧伤合并毒败血症患者进行烧伤创面切削痂植皮，以消除细菌来源、减少烧伤毒素、促进创面修复、促进病情恢复。结果 治愈115例、死亡19例。结论 对于烧伤合并毒败血症，及时采用手术治疗，不仅利于症状的控制、也是保证患者最终康复的重要手段。一旦烧伤病人出现毒败血症，应尽早进行烧伤创面切削痂植皮术修复深度创面。

【关键词】  烧伤； 毒血症； 败血症； 切削痂术

　　Crustresectional Therapy of Burn with Toxemia or Septemia

　　Li Dexiang,Yan Mingzhong,Lu Aimin Wu Xiaohua,Huang Weikun

　　(The 173rd Hospital of PLA,Huizhou 516001,China)

　　Abstract： Objective  To study the treatment of burn with toxemia or septemia.Methods  To remove the crust and transplant skin grart in 134 cases burn with toxemia or septemia,in order to decrease burn toxin, promote healing of wound and promote recovery of illness.Results  115 cases were cured and 19 cases died. Conclusion  It is beneficial to recovery of toxemia or septemia and recovery of patient,taking crustresectional therapy to burn with toxemia and septemia timely.Ought to take crustresectional and transplant skin graft therapy timely in order to restore deepburn wound,when toxemia or septemia has arisen in burn patient.

　　Key  words： burn;toxemia;septemia;crustresectional therapy

　　烧伤创面感染、组织坏死所造成的毒素吸收是引起烧伤病人毒败血症的重要原因，对于烧伤合并毒败血症，我们尽早采用烧伤创面切削痂植皮、及时去除己发生感染的烧伤坏死组织、及时修复创面。经过临床观察，发现治疗效果明显，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料  本组134例中男93例、女41例。年龄1~66岁。其中火焰烧伤71例、开水烫伤48例、化学烧伤15例。烧伤面积15%~93%，其中深度烧伤面积13%~86%。本组均合并毒败血症，其中单纯性毒败血症89例。毒败血症并脏器功能不全45例、本组术前均无血压下降，未出现中毒性休克等严重情况。

　　1．2  毒败血症的诊断标准[1]  （1）烧伤病人出现持续高热、心率达120次/min、精神状态异常、食欲不振、恶心呕吐、呼吸增快达30次/min 等一系列症候群，血细菌培养阳性者诊断为败血症；（2）出现上述症状，但血细菌培养阴性者诊断为烧伤毒血症。

　　13  治疗方法  一旦烧伤病人出现毒败血症，只要病人生命体征平稳、一般情况允许、能够耐受手术，立即进行烧伤创面切削痂植皮术。选择感染液化、或潮湿而欠干燥的深度创面等感染灶进行切削痂植皮；若面积太大、无法一次手术修复，则采用分期手术修复的方法，对于明显液化的主要感染灶优先处理。每次手术修复深度烧伤面积15%~30%。三度创面采用切痂植皮、深二度创面采用削痂植皮。手术时彻底清除创面坏死组织，直至露出新鲜清洁的创面基底；再于创面基底上进行各种皮肤移植修复。术后按常规进行烧伤创面处理及全身治疗。作好生命体征的维护、内脏功能的保护、加强营养支持、水电解质及酸碱平衡调理；适当给氧、适当输鲜血、合理补充营养成分。作到维持必要的营养、防止缺血缺氧，防止营养代谢失衡；并注意适当碱化尿液、促进毒素的排出。

　　14  治疗效果评价  感染灶切削痂植皮手术结束1周后评价毒败血症控制效果，分次手术者以最后一次手术为起算时间。手术完成后上述症候群基本控制者判断为有效；1周内上述症候群未被控制、手术完成前或手术完成后1周内死亡者判断为无效。

　　2  结果

　　本组134例，经过手术治疗后毒败血症控制效果，有效121例、无效13例（97%）。121例症状恢复情况为≤2d 12例，2~d 51例，4~d 47例，＞6 d 11例。

　　3  讨论

　　3．1  烧伤毒败血症指烧伤病人在历时较长的病程中出现的持续高热、心率达120次/min、精神状态异常、食欲不振、恶心呕吐、呼吸增快达30次/min 等一系列症候群。烧伤毒败血症好发于水肿回收期、焦痂自溶期、大面积创面裸露及创面湿敷时。烧伤毒血症的毒素来源主要有两个方面：其一为组织腐败分解所产生的“组织毒素”，其二为细菌繁殖后所产生的“细菌毒素”。烧伤毒素大量入血后，即产生一系列毒败血症。烧伤创面组织破坏感染在整个烧伤病程中始终是一个重要的问题，它不仅影响创面的愈合，而且又是细菌和烧伤毒素的主要来源。烧伤后，由于抵御微生物侵袭的天然屏障遭到破坏，而且创面坏死组织又是细菌的良好培养基，因此烧伤创面感染几乎是不可避免的[1]。细菌毒素，包括内毒素和外毒素，以内毒素为主。已发现的创面组织毒素有数十种之多，主要包括凝固坏死蛋白质降解所产生的多肽类物质、脂质过氧化物、脂蛋白类复合物、长链脂肪酸。烧伤毒素具有如下特性：（1）使小白鼠致死的特性；（2）具有抗原性，可引起免疫功能紊乱；（3）对器官系统具有明显的损伤作用；（4）使红细胞脆性增加，发生溶血现象；（5）只有毒素达到一定浓度时才能表现毒性作用[1]。烧伤组织坏死分解、创面细菌繁殖易引起全身反应，所产生的大量毒性产物，包括细菌毒素、创面坏死物质、体内异常代谢产物或中间产物（如氧自由基）、体液炎症介质、细胞因子等，会直接导致器官系统功能损害，引发MOF。研究表明，创面组织炎症、坏死分解所引发的烧伤毒败血症是引起器官系统功能损害的重要因素[2，3]。

　　3．2  对于烧伤合并毒败血症尽早采用烧伤创面切削痂植皮，可及时去除烧伤创面坏死组织、减少组织细菌含量、减轻炎症反应，减少烧伤毒素的吸收，最终缓解烧伤毒败血症，进而减轻烧伤毒素对器官系统的损害、利于病情的恢复[4]。从本组134例手术效果来看，121例在完成手术后1周内缓解（其中12例在2 d 内、98例在2~6 d 之间、11例在6 d 后）。表明及时采用切削痂植皮术修复深度烧伤创面，有利于毒败血症症状的控制。对于烧伤合并毒败血症，及时采用手术治疗，不仅利于缓解症状、也是保证患者最终康复的重要手段。本组最终经过治疗，治愈115例、死亡19例。死亡原因均为多脏器功能衰竭；病人入院不及时、烧伤面积太大而未能及时修复，导致脏器损害无法控制是病人死亡的重要因素。一旦烧伤病人出现毒败血症，只要病人生命体征平稳、一般情况允许、能够耐受手术，应立即进行烧伤创面切削痂植皮术，选择欠清洁干燥的深度创面进行切削痂植皮。若面积太大、无法一次手术修复，则采用分期手术修复的方法，对于出现明显感染液化的主要感染灶优先处理；每次手术修复深度烧伤面积15%~30%。手术本身也是一种创伤，容易增加身体的负担，术后作好生命体征的维护、内脏功能的保护、加强营养支持、水电解质及酸碱平衡调理；适当给氧、适当输鲜血、合理补充营养成分。作到维持必要的营养、防止缺血缺氧，防止营养代谢失衡；并注意适当碱化尿液、促进毒素的排出。    

【参考文献】
  　［1］ 黎 鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1997.257-262

　　［2］ Scholmerich J.Effect of peptide hormones on urea and glucose synthesis of isolated hepatocytes and the influence of a toxic factor from burnt mouse and human[J].Horm Metabol Res,1982,14:80.

　　［3］ Suzuki K.Isolation of a substance toxic to mitochondrial function from the burned skin of rats[J].Burns,1981,8:110.

　　［4］ Dobke M K.Endotoxemia after burn injury:effec of early excision on circulating endotoxin levels[J].J Buen Care rehabil,1989,10:107.