烧伤患者中心静脉导管细菌培养阳性结果分析

作者：余又新 方林森 胡德林 王春华 汪昌荣
 
作者单位:230022安徽医科大学第一附属医院烧伤科

【关键词】  中心静脉导管培养

　　【摘要】 目的 了解大面积烧伤患者中心静脉导管细菌培养阳性率、细菌菌谱及药敏情况。方法 对1998年1月～2002年12月大面积烧伤患者中心静脉导管细菌培养进行回顾性分析。结果 培养216次，导管尖端培养阳性39次，阳性率为18.06%。革兰阳性菌14株，占36.90%;革兰阴性菌25株，占63.10%。药敏结果提示革兰阴性菌耐药率极高。结论 静脉导管感染是大面积烧伤治疗过程中的重要并发症，临床应以预防为主，革兰阳性菌对万石霉素、复方新诺明敏感性高，对革兰阴性菌效果稍好的抗生素是亚胺培南。

　　关键词 烧伤 中心静脉导管培养

　　Analysis of positive catheter culture results in burn patients

　　Yu Youxin，Fang Linsen，Hu Delin，et al.

　　The First Affiliated Hospital，Anhui Medical University，Hefei230022.

　　【Abstract】 Objective To study the incidence，bacteria spectrum and drug sensitivity of catheter-associated infection in extensive burn patients.Methods Retrospective study was made in extensive burn patients between Janˉuary1998and December2002.Results Among216central venous catheters，39strains of bacteria were
cultivated，the positive incidence was18.06%.14germ-positive bacteria（36.90%） ;25germ-negative bacteria（63.10%）.The drug resistance of germ-positive bacteria was obviously high.Conclusion Catheter-associated infection is the important complication in extensive burn patients.The best management is prevention.Germ-positive bacteria has high susceptibility to vancomycin and trimethoprim-sulfamethoxazole.Imipenem is the antibiotic that has slightly susˉceptibility to germ-negative bacteria.

　　Key words burns central venous catheters cultivate

　　 经皮穿刺中心静脉插管是实现大面积烧伤患者早期、快速、足量液体复苏的重要手段，但局部留置穿刺管在为抢救烧伤病人提供输液通道、监测中心静脉压等的同时，存在着导管感染的风险，而导管败血症则成为严重烧伤病人死亡的重要原因之一 ［1］ 。本文对本科室近5年的导管细菌培养阳性结果及其药物敏感情况进行分析。

　　1 材料和方法

　　1.1 一般资料 自1998年1月～2002年12月我科共送检中心静脉导管末端细菌培养216次，发现39例阳性结果，阳性率为18.06%。其中男22例，女17例;年龄最小1岁，最大66岁，平均（26.64±15.03）岁;烧伤面积最小25%，最大98%，平均（66.90±25.06）%;烧伤原因:热液烫伤5例，火焰烧伤29例（其中爆竹火药烧伤11例），电烧伤3例，化学烧伤2例。导管放置时间:最短3天，最长11天，平均（5.79±1.66）天，大于5天者23例。穿刺部位:22例经腹股沟静脉穿刺，10例经颈内静脉穿刺，7例经锁骨下静脉穿刺;39例患者中25例为经烧伤创面穿刺，23例病程中发生过休克。

　　1.2 细菌分离、培养及鉴定 所有标本按常规接种羊血平板、巧克力平板、麦慷凯平板，基础琼脂购自浙江杭州天和微生物试剂有限公司，按各自要求配置，分别置普通温箱、CO 2 孵箱，35℃环境孵育，获得单个纯菌落。分别采用传统生化反应、血清学及Microscan WalkAWay-40全自动微生物分析仪，NC12、NC21阴性反应板和PC11阳性反应板鉴定。

　　1.3 药敏试验方法 药敏试验采用微量液体稀释法，观察时间、结果参照美国国家临床实验室标准化委员会（NCˉCLS）推荐的指南。

　　2 结果

　　2.1 菌株的分类及构成比 见表1。培养阳性细菌39株，革兰阴性菌25株，其中假单胞菌属17株，最多见的是铜绿假单胞菌（13株）;革兰阳性菌14株，其中葡萄球菌属13株，最多见的是金黄色葡萄球菌（9株）。

　　2.2 革兰阴性细菌对常见抗生素的药敏结果 见表2，细菌的耐药性极高，总敏感率以亚胺培南（28%），环丙氟哌酸（20%）、氧哌嗪/他唑巴坦（16%）稍高，已失去经验性选择抗生素的价值，针对感染发生率高的铜绿假单胞菌以及近年来在感染菌谱排位上升的肺炎克雷伯菌等几乎无敏感药物可供选择。

　　2.3 革兰阳性细菌对常见抗生素的药敏结果 见表3。万古霉素仍为治疗革兰阳性细菌导管感染的首选抗生素，对各种葡萄糖的敏感率为100%，复方新诺明对金黄色葡萄球菌的敏感率亦较高（88.89%）。

　　表1 菌株的分类及构成比略

　　3 讨论

　　3.1 大面积烧伤患者中心静脉导管感染的发生特点 中心静脉导管末端细菌培养及药敏试验是诊断和治疗导管源性感染的重要依据，一般与中心静脉导管相关的医源性菌血症为2%～12% ［2］ ，余於荣 ［3］ 、张琛 ［4］ 等调查的大面积烧伤导管细菌培养阳性率分别为25.62%和26.53%，本实验培养阳性率为18.06%，说明大面积烧伤发生导管感染的风 险增大。局部放置静脉导管为细菌提供了入侵的途径和定植的场所，大面积烧伤患者在早期休克的打击下，机体免疫功能紊乱，肠源性菌血症的发生率增加，早期皮下组织间隙的水肿改变了正常的组织结构，为细菌提供了良好的培养基。张琛等 ［4］ 研究发现经创面置管、早期出现休克等情况下感染的发生率增加，本实验39例培养阳性患者中有25例经烧伤创面穿刺，23例病程中发生过休克，间接地佐证了以上观点。

　　3.2 大面积烧伤患者中心静脉导管感染的菌谱及药敏情况 既往文献报道，静脉导管感染的致病菌以革兰阳性菌为主，主要来源于表皮及其创面，通过粘附作用顺导管入血，如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌 ［3～5］ 。而我们的统计结果显示在大面积烧伤患者中，引起导管感染的细菌是革兰阴性菌多于革兰阳性菌。分析其原因可能在于:（1）导管局部的护理得到改善，包括严格的无菌操作和常规更换穿刺点敷料，从而减少了革兰阳性菌通过粘附作用顺导管入血。（2）烧伤早期休克损伤肠道粘膜屏障，少量细菌入血后即可顺血流到导管表面纤维素膜上定植。（3）大面积烧伤早期多采用包扎疗法，导管周围易形成潮湿环境，利于革兰阴性菌特别是铜绿假单胞菌生长。

　　革兰阴性菌中优势菌种为铜绿假单胞菌，肠杆菌科亦占一定比例。其共同特点是对大多数常用抗生素耐药，对照药敏试验结果，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等几乎无药可用，各种抗生素的总敏感率均明显低于50%，这可能与临床抗生素使用过滥，一种新的抗生素问世，立即在临床上普遍广泛使用，很快产生耐药性，过多的联合用药，长时间用药，促使多重耐药细菌出现。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌为优势菌种，万古霉素对13株葡萄球菌的敏感率为100%，其余如复方新诺明对金黄色葡萄球菌的效果亦较好。

表2 25株革兰阴性细菌对常见抗生素的药敏结果 （略）

表3 14株革兰阳性细菌对常见抗生素的药敏结果（略）

　　3.3 中心静脉导管感染的防治大面积烧伤患者中心静脉导管感染的发生率高，影响综合治疗效果，所以要尽量少放置中心静脉导管，必须放置时要尽量避免经烧伤创面穿刺，执行严格的消毒隔离制度及无菌操作，置管后定期的导管护理和敷料更换，尽量减少通过输液旁路的操作和不必要的装置，常规监测穿刺点周围皮肤污染情况，做到平稳渡过休克，有浅表输液途径者应在休克期后尽早拔除导管，张琛等 ［4］ 发现导管放置在1周内相关性感染的发生率明显降低，必须长时间放置时建议在1周内更换穿刺部位。谢先会等 ［6］ 发现经周围静脉穿刺置入的中心静脉导管源性菌血症明显低于经锁骨下或股静脉置入的中心静脉导管，有条件者可考虑自周围静脉置入。一旦临床怀疑为导管感染时，应立即切断感染源，即拔除导管，随后根据经验给予抗生素治疗，同时做好营养支持、免疫支持、创面处理、其他导管的处理等综合措施，药敏结果出来后按药敏调整抗生素。

　　本文对大面积烧伤患者中心静脉导管细菌培养进行了回顾性研究，发现中心静脉导管感染是大面积烧伤过程中 的重要并发症，细菌培养结果提示以耐药革兰阴性菌为主。临床应以预防为主，革兰阳性菌对万古霉素、复方新诺明敏感性高，对革兰阴性菌效果稍好的抗生素是亚胺培南。

　　参考文献

　　1 吴海福，胡必杰，许建民，等.75例中心静脉导管培养阳性患者的回顾性调查分析.中华医院感染学杂志，1999，9（4）:205.

　　2 张琳西，潘伯荣.中央静脉导管感染的发病机理及预防.中华护理杂志，1997，32（11）:674-676.

　　3 余於荣，赵英，刘上基，等.烧伤患者中心静脉导管感染临床分析.江西医学院学报，2002，42（3）:109-110.

　　4 张琛，顾翠.大面积烧伤患者深静脉置管术后感染分析.中华医院感染学杂志，2002，12（6）:435-436.

　　5 Dick J，Perl T，Lipell PA.Risk factors and clinical impact of central lineinfections in the surgical intensive care unit.Arch Surg，1998，133（11）:1241-1246.

　　6 谢先会，刘茂英，彭景，等.ICU患者不同途径置入中心静脉导管感染的对比研究.解放军护理杂志，2003，20（7）:10-11.