烧伤复合伤25例诊疗体会

作者:刘自飞,邹新华,邱水波

作者单位:417000湖南省娄底市中心医院烧伤科

【关键词】  烧伤

我院自1988年8月～2002年12月急诊收治25例烧伤复合伤（烧伤复合单纯软组织损伤不在计算内）。现将诊疗体会总结如下。

1 临床资料

本组男17例（68%），女8例（32%）。年龄3～52岁，烧伤面积1%～80%TBSA。致伤原因:机动车翻车起火7例，瓦斯爆炸伤6例，火药爆炸伤4例，高压电击伤从高处坠落2例，火焰和房屋倒塌致伤2例，提开水从楼梯口摔下致伤2例，高温砖窑上坠下致伤1例，土锅炉爆炸致伤1例。复合伤部位:颅脑外伤6例，胸部外伤6例，腹部外伤5例，四肢骨折3例，脊柱外伤1例，多种损伤4例。确诊19例，漏诊6例。本组治愈21例，死亡4例，死亡率16%，其中大面积烧伤复合伤8例，死亡3例，死亡率37.5%。

2 讨论

2.1 诊断 中小面积烧伤伴有昏迷、呼吸困难（无吸入性损伤）、休克或难以纠正的休克时，诊断其复合伤一般少有困难。但大面积烧伤时，其严重烧伤后的剧烈反应以及局部焦痂的掩盖，使其复合伤在早期易出现遗漏。故为争取早期诊断复合伤，第一，询问病史时除了解烧伤原因及院外处理情况还应把有无碰撞、跌倒、压砸等机械性外伤作为调查的一个重要内容 ［1］ 。第二，体格检查要尽可能全面，有可疑体症，立即给予相应检查并请相关科室会诊。如发现患者神志异常或瞳孔改变，四肢肌张力高，要考虑合并颅脑外伤，在体液渗出期，如患者血压升高达160mmHg以上，脉压差增大至40～50mmHg以上，且可排除既往高血压，即需考虑合并颅脑外伤，故在积极抗休克、补液的同时，尽快予以颅CT检查;如胸部发现局部软化灶，并出现反常呼吸，皮下捻发音，呼吸急促，一侧肺的呼吸音减弱或消失，需考虑合并胸外伤，尽快给予床旁胸片检查，但胸片正常不能排除开放性胸部损伤，本组一例火药爆炸伤患者，胸部见弥漫炸伤口伴周围皮肤烧伤，另见多个较大炸伤口，清创时发现创口较深，将异物清除后发现有气体喷出，立即请胸外科会诊予以胸腔闭式引流;如腹部膨隆，腹部压痛及反跳痛，腹穿有阳性液体，应速予床旁B超或站立位腹部平片（病情允许下才进行）。

如出现四肢骨折畸形或四肢瘫，需四肢或脊柱摄片（必要时脊柱CT）。第三，大面积烧伤患者经及时、快速、充分地补液而出现低血压难以纠正时，需考虑是否有复合伤的存在。本组3例大面积烧伤患者，经严格烧伤补液公式计算后给予足量补液，但血压一直未见回升，后经仔细进一步检查证实分别合并脾破裂、肝破裂、外伤性心脏心包填塞。

2.2 治疗 中小面积烧伤复合伤的治疗较明了，一般以复合伤的治疗为优先考虑，或在不影响复合伤治疗结果的情况下同时治疗烧伤。而大面积烧伤复合伤的治疗，则显得比较复杂，笔者认为它的治疗应分轻重缓急，需把握以下几点:①对那些明显危及生命的复合伤，如重症颅脑外伤和外伤性心脏心包填塞等，采用常规大面积早期的快速、足量补液应慎重，应积极配合专科，首先治疗抢救颅脑及心胸外科等危及生命的复合伤。本组2例死亡病人正是因为对复合伤的严重程度把握不清，采用积极的快速、足量补液影响了复合伤的治疗，病人最终死亡，其教训尤其深刻。②对出现低血容量休克而经快速补充血容量而休克仍不能纠正的复合伤等，应在积极抗休克的同时，处理复合伤。如复合肝脾破裂、血气胸、严重的四肢骨折。但手术应尽可能简单化，肝破裂尽可能不做肝叶切除，血气胸先行胸腔闭式引流，骨折仅予清创引流不做内固定。烧伤创面不予彻底处理。③对那些复合伤不十分严重，对生命体征影响小，其复合伤可暂不治疗，以后酌情处理。本组1例土锅炉爆炸伤患者，烧伤面积达80%TBSA（Ⅲ度26%），合并有脑震荡和左胫腓骨开放性骨折，立即抗休克补液，生命体征平稳后全麻下烧伤清创（背部创面包扎、其它部位创面暴露），左小腿清创并放置创腔引流管。④对那些目前无需外科急诊手术处理的复合伤，要积极抗休克补液，休克期简单处理创面，休克期后彻底处理创面，但需警惕复合伤的病情变化。如单纯肋骨骨折或少量血气胸、四肢骨折、脊柱骨折或损伤。另外严格无菌操作，防止把创面细菌带入深部组织;切口尽量避开创面，避不开者如为Ⅱ度烧伤可去掉腐皮彻底消毒，如为Ⅲ度烧伤可切除痂皮，创面用自体刃厚皮或异体皮覆盖。烧伤创面尽可能采取暴露疗法（背部受创面予以包扎除外），外搽磺胺嘧啶银并用烤灯照射。由于烧伤创面的存在，复合伤的感染机会增加，应及早应用抗生素。

2.3 疗效及漏诊原因的分析 本组25例烧伤复合伤治愈21例，死亡4例，死亡率为16%，其中大面积烧伤复合伤8例，死亡3例，死亡率为37.5%。有资料表明，1958年1月～1984年12月某医院收治的4719例患者中，死亡162例，总的死亡率为3.69%，从该资料表（表2-1-5）中得知，大面积烧伤（TBSA50%～60%）91例，死亡15例，总的死亡率为16.5% ［2］ 。将本组死亡率与某医院资料相比较不难发现:烧伤复合伤的死亡率明显高于单纯烧伤的死亡率，而大面积烧伤复合伤的死亡率升高更明显。究其原因:复合伤使伤情加重，有时复合伤本身即可引起严重休克或死亡。另外大面积严重烧伤，常常掩盖或混淆了复合伤的症状和体征，或医务人员的注意力仅集中在体表而忽视了内在器官，致复合伤的诊治被延误 ［3］ 。

本组漏诊6例，5例（其中4例有胸腹部烧伤）发生在烧伤复合胸腹外伤病例中，这是因为:胸腹部的外伤因胸腹部的烧伤，使其胸部的压痛减轻，皮下捻发音和骨擦感不明显，呼吸音的听诊受干扰，使其腹部的腹膜炎体征不明显，腹部的膨隆被掩盖，腹穿不及时。 另外胸腹部的外伤主要是使休克加重，这一点往往被烧伤科医生误以为休克治疗效果欠佳。故笔者认为胸腹部内脏是最易被遗漏的部位，值得烧伤界同仁的重视。

参考文献

1 毛新明，余玉明.烧伤合并躯干闭合性损伤20例诊治分析.中华烧伤杂志，2002，18:333.

2 方之扬，吴中立，高学书，等.烧伤理论与实践，沈阳:辽宁科学技术出版社，1989，251-252.

3 黎鳌.烧伤治疗学，第2版.北京:人民卫生出版社，1995，404.