烧伤后瘢痕性色素脱失治疗31例

作者:京萨,梁黎明

作者单位:解放军总医院第304临床部烧伤整形科，北京 100037

【关键词】  扁平状瘢痕

　　Treatment of dyspigmentation caused by burn scar

　　JING Sa, LIANG LiMing

　　Department of Burn & Plastic, 304 th Clinical Division of PLA General Hospital, Beijing 100037, China 

　　【Abstract】 AIM： To introduce a new surgical procedure in treating dyspigmentation caused by flat burn scar. METHODS:  Thirty-one patients (13 males, 18 females) with dyspigmentation caused by flat burn scar were included in the study. After removing the cuticular layer of the scar by grinding or with a powerdriven dermatome, the scar base was free grafted with razorthin autograft. RESULTS:  The operation was performed successfully in all cases. After 3 months to 1 year, the treated areas had satisfactory appearance and close color match. There was no secondary scar and no recrudescence of dyspigmentation. CONCLUSION:  Free grafting with razor-thin autograft after removing cuticular layer of the scar by grinding or with a power-driven dermatome is an ideal method to treat dyspigmentation..

　　【Keywords】 scar; dyspigmentation; razorthin graft

　　【摘要】目的:  用一种手术方法治疗烧伤后扁平状瘢痕性色素脱失的疗效并讨论其临床意义.方法: 烧伤后皮肤色素脱失区无明显瘢痕增生患者31(男13，女18)例，年龄15~34岁.用磨削法或用电动取皮机去除瘢痕表皮，保留瘢痕基底，取01~02  mm刃厚皮片游离移植. 结果: 治疗后,31例患者移植表皮全部成活，移植表皮与周围皮肤颜色配比良好，界限不明显.经3 mo~1 a随访，临床效果良好，无白斑复发. 结论: 用磨削法或用电动取皮机去除瘢痕表皮后刃厚皮片游离植皮较以往的全厚皮移植简便易行，无继发畸形，无缝合瘢痕，是一种治疗烧伤后扁平状瘢痕性色素脱失的理想方法.

　　【关键词】 扁平状瘢痕；色素脱失；刃厚皮

　　0引言

　　烧伤后的扁平状瘢痕形成常常伴有色素脱失或花斑状色素沉着，影响外观.目前常用的治疗方法包括植皮、扩张器植入、直接切除缝合等.但这些治疗手段往往会带来供皮区的继发畸形或切口瘢痕形成，患者难以接受.我们采用去除瘢痕表皮加自体刃厚皮移植的方法治疗此类色素脱失疾病临床效果满意.

　　1对象和方法

　　11对象烧伤后色素脱失区无明显瘢痕增生患者31(男13，女18)例,年龄15~34岁.瘢痕位于面部9例，颈部3例，手背5例，前臂（腕）7例，小腿7例.色素脱失面积最大11 cm×6 cm，最小15 cm×10 cm.供皮区选择上臂内侧21例，侧胸壁10例.手术均在烧伤创面愈合后2  a以后进行.

　　12方法

　　121磨削法术区用025 g/L利多卡因作局部浸润麻醉.用磨削机磨去瘢痕表皮，达到创基呈明显密集出血点即可，磨削范围略超出色素脱失区域，边界区磨削深度呈递减.创面盐水冲洗压迫止血.用电动取皮刀切取厚度为01~02 mm的自体刃厚皮片，移植于瘢痕表面，使皮片边缘稍超过受皮区，皮片用0~7号线缝合固定3~8针，以凡士林油纱和无菌敷料加压包扎制动.术后供皮区无需换药.

　　122电动取皮机切除法将电动取皮机的刻度调至01~02 mm厚，切除瘢痕表皮，切取瘢痕表皮的范围要稍超出色素脱失区，操作时取皮区由外向内，取皮刀与皮肤夹角由小逐渐加大，使创面稍呈斜坡状.保留瘢痕“支架”，再切取0.1~02 mm自体刃厚皮，行游离皮片移植.其余步骤同上.

　　2结果

　　术后7 d打开敷料，移植皮片全部成活，平整，色泽正常，移植表皮与周围皮肤颜色配比良好，皮肤细腻，边界不明显.所有病例供皮区10 d内完全愈合，无明显瘢痕增生.术后3 mo参照Rahn和Cohen 判定标准［1］（Tab 1）结合患者满意情况，由医生评价，良好以上为有效.随访3 mo~1 a，可见皮片颜色随时间的延长逐渐与周围皮肤颜色接近，皮肤较白者恢复快(Fig 1).3 mo后大部分患者移植皮片接近周边正常皮肤，个别皮片色泽稍深，但同色素脱失相比外观明显改善，总体治疗显示疗效良好.所有移植皮片均未见明显挛缩.所有患者受、供皮区均无瘢痕增生，临床效果满意.

　　表1术后疗效评定　略

　　切除的瘢痕皮和刃厚皮送病理检查结果为： 瘢痕皮片厚02 mm，符合瘢痕组织；正常皮肤厚02 mm，可见表皮和少许不完整的皮肤附件.观察手术方法中磨削法和电动取皮机去除瘢痕表皮，两者术后效果无区别.

　　图1典型临床疗效　略

　　3讨论

　　烧伤后瘢痕形成是目前医疗领域难以逾越的障碍.烧伤创面愈合后除瘢痕增生、挛缩致功能障碍外，色素改变是影响外观的另一个重要因素.烧伤后色素脱失改变常发生于自然愈合后的浅Ⅱ度创面，多数情况下面部无明显瘢痕增生［2］，平坦，质地尚软.采用治疗瘢痕的常规手段来消除色素脱失区，术后会遗留不同程度的瘢痕增生，患者不易接受.应用去除瘢痕表皮保留瘢痕支架，再移植一层含有黑色素细胞的表皮的治疗方法，既能消除色素脱失，又无切口和供区瘢痕，手术方法简便易行，疗程短，易成活，治疗效果好.

　　有研究表明黑色素的形成与酪氨酸的参与有关，手术的刺激可激活酪氨酸酶，使黑色素形成加速［3］.我们在治疗过程中发现取皮的薄厚与术后移植皮片的色素沉着与否有直接关系.隐约带些真皮组织的超薄皮片移植后发生的色素沉着要比只有表皮组织的皮片轻.其原因考虑与上述理论有关.直接切取表皮皮片对生发层组织的刺激较切取稍带真皮层组织的皮片要大，可能由此引起酪氨酸酶的激活，从而导致色素沉着.故我们建议取此类皮片时一定要带少许真皮组织，这样可以最大限度地减轻移植皮片色素沉着的发生.

　　有学者报道［4,5］在手和前臂部位出现的烧伤后色素脱失，采用磨削加薄皮片移植取得了较好疗效.我们在较长期的临床工作中体会到，使用电动取皮机更能较精确地获得与去除组织等厚的皮片，使治疗后的植皮边缘对接良好，界限不清晰；而应用磨削技术由于主要靠肉眼判断去除表皮的厚度，往往造成植皮皮片厚度与去除组织厚度不一致，造成植皮后边缘不平整，常需磨削处理.故我们在治疗时只在面部、颈部等受器械大小限制，不能使用电动取皮机的部位采用磨削法，其他部位均尽量采用电动取皮机去除瘢痕表皮.术后观察两种术式皮片成活率一致.手术成功的关键在于精确取下约01~02 mm厚度的正常皮肤的表皮并掌握同等厚度的去皮深度，使受、供皮区所形成的创面深浅厚薄一致，皮片和创面贴附紧密，既可保证移植皮片存活，也能避免瘢痕增生，愈后不留痕迹.术后嘱患者3 mo内避免阳光暴晒，以防色素沉着.采用去除瘢痕表皮加自体刃厚皮移植的方法无继发畸形，无缝合瘢痕，是一种治疗烧伤后扁平状瘢痕性色素脱失的理想方法.

【参考文献】

　　［1］ Rahn AM, Cohen MJ.Treatment for depigmentation following burn injuries ［J］.Burns, 1996; 22(5): 552-556.

　　［2］ 鲍卫汉. 实用瘢痕学［M］. 北京：北京医科大学出版社，2000：74-76.

　　［3］ Grover R, Morgan BDG. Management of hypopigmentation following burn injury ［J］. Burns, 1996;22 (6): 627-632.

　　［4］ Qattan MM. Surgical management of postburn skin dyspigmentation of the upper limb ［J］. Burns,2000; 26(6):581-585.

　　［5］ 刘建春，张广太，谷友来.烧伤后脱色素瘢痕的治疗体会［J］.中国美容医学,2001;10（3）：202-203. Liu JC，Zhang GT,Gu JL.The management of postburn scar dyspigmentation［J］.Chin J Aesthetic Med,2001;10(3):202-203.