烧伤合并重度吸入性损伤治疗1例

作者:蔡建华,郝岱峰

【关键词】  烧伤 吸入性损伤

      1临床资料

　　患者男，33岁，因面颈、躯干双臀、四肢烧伤伴咽喉痛、声嘶3 d转诊入院. 入院时患者神志清，精神差，躁动、呼吸困难，伴喘鸣，氧饱和度低，双肺听诊有明显湿罗音（未见粉红色泡沫痰）. 面颈、躯干、四肢可见25%烧伤创面，呈皮革焦痂状，可见坏死静脉网. 全身水肿，面部肿胀，双上眼睑外翻，口唇呈鱼嘴状，颈部见气管插管. 初步诊断：烧伤25％，深Ⅱ°10％，Ⅲ°15%，面颈、躯干、四肢；中度吸入性损伤；气管切开术后. 患者当日晚间即出现氧饱和度进行性下降，给予提高氧浓度、面罩吸氧，上述症状无明显改善，遂立即给予呼吸机辅助呼吸治疗，调整单位时间液体量，补液，利尿及抗感染同时进行，并行气道管理及营养支持治疗. 第二日急诊行四肢削痂，四肢自体皮+异体皮移植，躯干、双下肢取皮术. 期间纤维支气管镜检查结果显示：气管管腔通畅，软骨环消失，黏膜高度充血、水肿、出血、脱落，并伴有散在溃疡及糜烂，上附黄苔. 隆凸水肿，活动度差，胸侧黏膜大片糜烂，上附黄苔；双侧支气管管腔通畅，软骨环消失，支气管黏膜高度充血、水肿、出血、脱落，并伴有散在溃疡及糜烂，上附黄苔. 修正诊断为：重度吸入性损伤. 术中、术后给予“泰能”等广谱抗生素全身抗感染治疗，并根据痰培养及创面培养结果调整抗生素，酌情补充红细胞、白蛋白、球蛋白等支持治疗，尤其是加强雾化吸入、翻身、叩背、祛痰、排痰等气道管理. 治疗期间定期复查纤维支气管镜. 伤后14 d支气管镜检查见气管及支气管黏膜损伤较前有明显改善，隆凸处水肿缓解. 胸片检查回报双肺野清晰，未见感染迹象，遂于伤后15 d拔气管套管. 患者病情稳定，创面愈合出院.

    2讨论

　　如何有效的治疗吸入性损伤，维持气道、减轻肺水肿、防止呼吸功能衰竭，成为成功救治患者的关键之一. 就该患者而言，患者烧伤面积并不大，烧伤25％，深Ⅱ°10％，Ⅲ°15%，但患者早期就因为明显的呼吸障碍，行气管切开，呼吸机辅助呼吸等治疗，纤维支气管镜检查提示重度呼吸道损伤，气道大片黏膜糜烂、坏死，病情十分危重. 后经调整补液、抗感染、手术、气道管理、营养支持等一系列治疗，患者吸入性损伤得到迅速改善，伤后14 d复查气道黏膜已基本愈合. 该例患者提示： ① 烧伤伴吸入性损伤患者早期仍以及时、有效的纠正休克、保持组织良好的血液灌流为原则，但早期应加强心肺监测，有条件时应根据肺动脉楔压等血液动力学指标调整补液速度，严格控制单位时间内液体输入量，酌情结合襻利尿剂；② 及时有效的应用抗生素. 肺部感染是吸入性损伤常见的并发症，是伤后发生急性呼吸衰竭的重要发病因素. 同时肺部感染将影响全身情况，影响组织皮肤的恢复，因此，防治感染是治疗吸入性损伤的重要组成部分. 该例患者在早期即应用“泰能”控制感染发展，后期再根据深部痰培养及创面培养调整了抗生素的治疗，因此在整个治疗期间，患者没有出现严重的肺部感染，早期即脱离呼吸机，伤后2 wk拔管，为患者的康复打下了良好基础；③ 早期手术治疗，是阻断休克期炎症因子及氧自由基的释放，去除烧伤感染源，防止出现全身感染，炎症反应的瀑布效应进一步加重吸入性损伤的重要手段［1］;④ 加强雾化吸入，祛痰，气道冲洗以及轻柔适宜的吸痰等气道护理，对促进气道的愈合，减少呼吸道并发症起着重要的作用. 同时国内研究表明，碱性表皮生长因子在气道黏膜的应用，对促进其愈合有着统计学差异，因此在该例患者的治疗中，我们在雾化液中加用了“金因肽”［2］；⑤ 合理充分的给予营养支持是全身治疗的有效手段之一；⑥ 纤维支气管镜的应用，对早期明确诊断，了解呼吸道损伤，深部肺组织感染情况起到了重要的作用；深部取痰培养为合理、有效应用抗生素提供了客观依据；内镜下直视治疗也是减少肺不张可能，减轻肺部感染，以及在并发呼吸道难治性出血情况下进行止血处理，降低死亡率的“杀手锏”；同时其还能有效监测呼吸道损伤修复情况，为尽早拔除气管套管提供了可靠指标［3］.

【参考文献】
  ［1］ 张伟，宋斌，孙建忠. 特重烧伤伴吸入性损伤的治疗［J］.中国现代医学杂志，2006，16（9）：1401-1403.

  ［2］ 赵英，廖立新，杨大华，等. 表皮生长因子对烧伤合并吸入性损伤的治疗作用［J］. 第二军医大学学报，2005，9：1066-1067.

  ［3］ 朱颉，贺全勇，李萍. 纤维支气管镜在吸入性损伤中的应用评价［J］.中国内镜杂志，2003，4:65-66.