烧伤合并多器官功能衰竭117例临床分析

作者:严明忠,吕爱民,吴晓华

【摘要】  目的 探讨烧伤合并多器官功能衰竭（MOF）的临床特点。方法 对1993年1月—2002年12月治疗的117例烧伤合并MOF作出分析。结果 吸入性损伤、休克、全身性感染是烧伤后导致MOF的常见诱因，烧伤合并MOF后果严重、死亡率极高。结论 抓住休克、感染的预防，是减少MOF发生率、降低烧伤死亡率的关键。

【关键词】  烧伤； 多器官功能衰竭； 临床分析

　　The Clinical Analysing with 117 Cases Burn with MOF

　　Yan Mingzhong, Lu Aimin,Wu Xiaohua,Huang Weikun, Zhou Min, Wang Hailiang

　　(The 173rd Hospotal of PLA,Huizhou 516001,China)

　　Abstract： Objective  To study the clinic feature of multiple organ failure (MOF) with burn. Methods  To analyse 117 cases burn with MOF(from January 1993 to December 2002). Results  Inhalation injury shock, general infection is major cause leading to MOF. The consequences would be too  ghastly to contemplate the death rate about burn with MOF.Conclusion  Taking precautions against shock and general infection is the key to reduce morbidity and death rate of MOF.

　　Key  words： burn； multiple organ failure; clinical analysing

　　1993年1月—2002年12月，我们共收治烧伤病人3 144例，其中发生多器官功能衰竭（MOF）117例，治愈49例、死亡68例。现对117例MOF的情况分析报告如下。

　　1  临床资料

　　11   诊断标准  各器官衰竭标准[1]如下：(1)心血管：射血分数降低，心脏指数＜2.0 L/(min·m2)，需用正性肌力药物维持血压。(2)肺：低氧血症或 PaO2/FiO2＜250~300，为纠正低氧血症而需要连续使用呼吸机5 d 以上。(3)肝：血清胆红素＞34.2 μmol/L，血清丙氨酸氨基转氨酶（ALT）或乳酸脱氢酶为正常的2倍以上。(4)肾：无论尿量多少，血肌酐＞177.5 μmol/L，血尿素氮＞14.8   mmol/L。(5)胃肠：应激性溃疡；穿孔；或者可疑应激性溃疡出血24 h 内失血800 ml 以上。（6）中枢神经：意识障碍、 昏迷。 （7）代谢： 伤前无糖尿病的患者需用胰岛素或空腹血糖＞20 mmol/L； 钠＞150 mmol/L或＜125 mmol/L； 乳酸＞40 mmol/L； BE＜-10 mmol/L。 (8)血液： 血小板＜20×109/L；或出现DIC（纤维蛋白降解产物＞02 g/L或Ddimer＞20，血小板＜50~80×109/L，纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长＞正常的25%）。

　　12  对象  本组共117例，男83例、女34例，年龄1~93岁。统计了发生2个或2个以上器官衰竭的病例117例，共发生381个器官衰竭，平均发生33个器官衰竭，MOF具体情况见表1。

　　表1  MOF中受累脏器数（略）

　　117例共合并休克、全身性感染、吸入性损伤168例次，平均144例次。其中休克87例次，占7436%；感染43例次，占3675%；吸入伤38例次，占3248%。衰竭首发器官按发生频率依次是：肾（51例次，占4359%）、肺（33例次，占2821%）、肝（16例次，占1368%）、心（9例次，占769%）、消化道（7例次，占598%）、脑（1例次，占085%）。MOF与烧伤面积的关系及其转归：MOF共117例，烧伤总面积为7441%，三度面积为4541%，其转归见表2。

　　表2  MOF烧伤面积与转归（略）

　　2  讨论

　　21  烧伤的伤情是发生MOF的基本因素  MOF主要发生于严重大面积烧伤，尤其伴有呼吸道吸入性损伤或其他合并损伤的患者。这类患者休克及全身性感染的发生率高，MOF的发生率明显高于其他类型患者。可见休克、全身性感染、吸入性损伤是发生MOF的重要诱因；因为凡合并休克、全身性感染、吸入性损伤者，其伤情大都较重，无疑会促进MOF的发生[2,3]。（1）吸入伤：严重吸入伤时，呼吸道充血水肿、出现黏膜脱落、支气管痉挛，导致呼吸不畅；继而出现的呼吸道感染，更容易加重呼吸道梗阻，导致缺氧、肺水肿。合并吸入性损伤者，出现MOF时，一般呼吸衰竭首发，继而相继累及其他器官。通常的序贯顺序是：肺、心、肾、肝、脑依次受累。（2）休克：对于大面积烧伤病人，若伤后入院时间太晚、或病人经过长途颠簸转运，容易加重病情，加重休克的发生。重度休克者，若持续较长时间得不到及时纠正，导致器宫缺血缺氧，容易导致ARDS或肾功能衰竭，进而出现代谢紊乱、高血钾、尿毒症，导致MOF。休克后的再灌注损伤在MOF的发生中起重要作用。这种情况下器官序贯衰竭的顺序通常是：肾、心、肝、肺、脑依次受累。休克所致的缺氧+再灌注损伤，是引起MOF的重要因素。（3）全身性感染：创面感染是引发全身性感染的主要原因，是细菌的主要来源。肠道细菌易位，也是细菌播散入血的重要途径。休克发生时，肠道缺血缺氧，导致肠黏膜水肿、肠道屏障破坏。肠黏膜通透性增高，细菌从肠道进入血液的机会明显增加。吸入伤及休克引起的组织缺血缺氧、烧伤后的高代谢、严重感染引发的水电解质及酸碱平衡紊乱等等因素，产生大量的毒性产物。包括：细菌毒素（内毒素为主）、创面坏死物质、体内异常代谢产物或中间产物（如氧自由基）、体液炎性介质、细胞因子等，直接导致脏器功能损害，由此引发MOF。发生于全身性感染后的MOF，其脏器衰竭序贯发生顺序通常为：中枢神经系统、肺、肝、血液、胃肠。

　　2．2  感染的预防

　　2．2．1  严重烧伤后，MOF发生率高，患者病死率也高。文献记载[2~4]：烧伤合并1个脏器衰竭的死亡率约30%，合并2个脏器时死亡率约为60％，合并3个以上脏器衰竭时死亡率高达80%~100%，可见发生MOF的危害性。对于MOF，重在预防。MOF常发生于大面积烧伤病人，尤其在合并吸入性损伤、休克、全身性感染时极易发生。故预防的重点在于防止休克、全身性感染的发生。

　　2．22  对于大面积烧伤，尽早纠正休克，可以减轻缺血缺氧损害和再灌注损伤[5,6]。由于交通条件和医疗条件受限，烧伤病人伤后入院时间大都较晚，为休克的及时复苏带来了较大的困难。病人入院后，按照病情需要，合理补充液体，防止低血容量时间过长，及时纠正缺血缺氧状态，可减轻再灌注损伤，减少MOF的发生。

　　2．2．3  对于全身性感染的预防，创面是主要因素，若病情许可，及时修复创面是减少感染的重要手段。对于感染的预防，可从如下方面入手。（1）妥善处理创面，选用有效的创面用药抑制创面细菌生长，采用有效的手段保持创面的干燥清洁，防止创面感染的发生；只要全身情况稳定、病人能够耐受，早期开始切痂手术，尽早消除深度创面，以减少创面感染的机会。（2）适当应用抗生素。全身应用抗生素能否穿透缺血的组织而达到创面一直使学者们困惑。有人[7]以头孢他啶实验，发现：对于二度创面，头孢他啶的药物穿透性是没有问题的；对于三度创面，24 h 内能够穿透三度烧伤焦痂组织到达创面，48 h 开始则看不到上述结果，说明随着局部血液障碍的进行性加重，药物很难再到达创面局部。表明对于三度烧伤而言，伤后24 h 内开始应用抗生素效果最佳。抗生素的应用原则是“把握时机、敢上敢停”。既往在使用抗生素时，具有留一手的观点，从实验来看这种观点应该改变。现在主张将有效的抗生素早期应用即“敢上”，一般伤后连续应用5~7 d 后，若未出现持续高热、创面液化等感染迹象，就可停用抗生素；手术后一般应用2~3 d；烧伤后期，创面出现大面积溶痂时，酌情应用抗生素。烧伤2天以后抗生素的应用，目的在于预防全身性感染：“敢停”" 目的在于避免抗生素的滥用。（3）加强全身营养，早日恢复肠道饮食，恰当补充营养成分，有助于改善营养状态、提高免疫能力，提高肌体抵抗感染的能力。

【参考文献】
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　　[3] Karima R,Matsimoto S,Higashi H,et al.The molecular pathogenesis of endotoxic shock and organ failure (reviews)[J].Molecular Med Today,1999,Marvh:123.

　　[4] Arrar D, Chaudry I H, Wanf P. Orean dysfunction following hemorrhage and sepsis:Mechanisms and therapeutic approaches[J].Intl J Mol Med,1999,4:575.

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　　[7] Walstad R A,Aanderud L,ThurmannNielsen E.Pharmacokine tics and tissue concentrations of ceftazidme in burn Patients[J].Eur J Clin pharmacol,1988,35:543.