烧伤创面细菌学调查及耐药性分析

作者:夏成德

【摘要】  目的 探讨烧伤创面感染细菌分布及耐药性情况，为临床诊治提供参考。 方法 对烧伤病房453例次阳性创面细菌培养及药敏结果进行回顾性分析。 结果 （1）革兰氏阴性（G-）杆菌占 55.2％，革兰氏阳性（G+）球菌占40.2％，真菌占3.9%。（2）金黄色葡萄球菌占G+球菌的65.3%，其中耐药甲氧西林金葡菌(MRSA)的分离率为44.5%；铜绿假单胞菌占G-菌的39.2%。(3)第三代头孢菌素有良好的抗菌活性，但耐药率有明显增加。(4)万古霉素和去甲万古霉素对MRSA无l例耐药。 结论 本院烧伤病房细菌感染仍以G-杆菌为主，G+球菌次之。第三代头孢菌素是目前的常用抗生素，但耐药率增加的问题不容忽视。MRSA分离率有逐年增高的趋势，万古霉素和去甲万古霉素应作为首选用药。

【关键词】  烧伤; 细菌; 耐药性

      近年来，新的抗生素在控制烧伤感染、成功抢救大面积烧伤患者中起到了十分重要作用。随着抗菌药物的广泛应用，细菌的耐药性也在不断变化。掌握烧伤菌群分布及耐药性情况，可为临床治疗提供依据。本文对1999～2005年笔者医院烧伤科细菌培养及药敏结果进行了回顾性分析，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料

　　本组共1085例，男709例，女376例；年龄1岁～80岁；烧伤原因：热液烫伤489例，火焰烧伤303例，电击伤109例，化学烧伤65例，爆炸伤49例，蒸气烫伤38例，其它41例；烧伤面积：15%～100%TBSA，以重度烧伤为主。

　　1．2  菌株来源

　　1999年1月～2005年12月我院烧伤科送检的创面分泌物、静脉导管、血标本分离的菌株。

　　1．3  方法

　　由本院细菌室参照《全国临床检验操作规程》，用 BD-Sceptor鉴定仪及梅里埃Vitck60鉴定仪进行菌种鉴定，药敏试验采用 Kirby-Bauer法。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853。

　　1．4  耐药性诊断标准：按照美国国家实验室判断标准(NCCLS)。 

　　2   结 果

　　2．1  1085例患者中共做创面细菌培养检查697例次，其中阳性453例次，阴性244例次，培养阳性率64.9%。

　　2．2  1999～2005年创面菌株名称及数目见表1。 表1  1999～2005年创面菌株名称及数目（略）

　　2．3   1999～2005年创面优势菌

　　金黄色葡萄球菌26.2%、铜绿假单胞菌21.6%、鲍曼不动杆菌6.4%、阴沟肠杆菌 6.0%。

　　2．4  静脉导管培养
 
　　静脉导管培养次数106次，阳性次数33次，阳性率为31.3%；分离菌株45株。

　　2．5血培养

　　血培养阳性率为38.4％，主要为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，与创面细菌培养结果相吻合。

　　2．6  1997～2005年创面优势菌药敏情况见表2、3。表2  1999～2005年优势菌主要药敏情况（略）表3  1997～1999年优势菌主要药敏情况（略）

　　2．7  创面培养金葡菌中MRSA分离率呈现逐年增高，从1999-2005年依次为：28.1％、32.5%、38.7%、45.1%、51.5%、58.3%、62.1%，平均为44.5%。

　　2．8  转归

　　死亡共18例，占1.65%(18/1085)，死亡的主要原因是感染和多器官功能衰竭。

　　3  讨 论

    感染是烧伤常见并发症和三大死亡原因(全身性感染、吸人性损伤及多器官功能障碍综合征)之一。防治感染是烧伤治疗的重要环节。文献［1］指出：20世纪 60年代细菌感染以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及需氧性革兰阳性球菌为主；进入70年代，铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯菌数量大大增加，尤其是铜绿假单胞菌；至20世纪80年代，肠杆菌属和克雷伯菌、沙雷菌比例上升，大肠杆菌比例下降，除铜绿假单胞菌外，其它非发酵菌检出率也明显上升；90年代条件致病菌明显增加，总体上仍是G-杆菌多于G+球菌。国内有关资料亦显示了类似变化趋势［2］。

    本组资料表明，烧伤科的细菌感染仍以G-杆菌为主，占55.2%，G+球菌次之，占40.1%；铜绿假单胞菌占G-菌的39.2%；金黄色葡菌球菌占G+球菌的65.3%，其中MRSA的分离率平均为44.5%；7年中每年分离的主要菌种相同，但近年菌种比例有了新的变化。MRSA、铜绿假单胞菌为主要检出菌，提示烧伤后感染这两种细菌的机会较多，应予高度重视。

    从本组资料可以看出，青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素、红霉素和氯霉素等抗生素的敏感性普遍较低，对氧哌嗪青霉素、头孢唑啉和头孢三嗪的耐药性呈上升趋势，卡那霉素仅对少数细菌有较好效果。以往曾有一段时期应用氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星)药物较多，但不久发现耐药菌株显著增加，因此，已不主张将氟喹诺酮类作为首选抗生素。耐药率较低的抗生素主要有万古霉素、亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮、丁胺卡那霉素等。磺胺类药已基本不用。丁胺卡那霉素对氨基糖甙酶稳定，许多细菌对其敏感，虽然其毒性比一些新的氨基糖甙类药稍大，但因价格低廉，仍为临床常用药物。

    作为高效广谱抗生素，近年来头孢菌素应用十分广泛，尤其是第三代头孢菌素［3］。第三代头孢菌素中对铜绿假单胞菌最敏感的是头孢他啶和头孢哌酮，以头孢他啶最强；对G+菌，第三代头孢菌素作用普遍较第一、二代头孢菌素弱，这与体外实验结果相同。第三代头孢菌素对G-杆菌有广谱作用，尤其是对铜绿假单胞菌疗效强。如临床高度怀疑G-菌感染，可以根据经验，先选用较安全的第三代头孢菌素，之后再根据细菌学结果调整用药。虽然第三代头孢菌素有良好的抗菌效果，但其耐药菌株的出现和敏感性降低的问题已不容忽视［4］，如应用不当，还可引起二重感染。

    MRSA感染是烧伤临床非常值得重视的问题。由于MRSA对大多数常用抗生素，包括几乎所有的β-内酰胺类药物严重耐药，其治疗比较棘手。万古霉素和去甲万古霉素是目前治疗MRSA感染疗效最佳的杀菌剂。万古霉素为无定形糖肽类物质，抑制细菌细胞壁的形成，与其它药物无交叉耐药，对G+球菌作用强。去甲万古霉素为新糖肽类抗生素，其抗菌作用和药理特性与万古霉素相似，对葡萄球菌和肠球菌等耐药G+球菌具高度抗菌活性。但已有MRSA对万古霉素敏感性降低及其它球菌对万古霉素耐药的报道［5］。笔者应用万古霉素和去甲万古霉素治疗MRSA感染，未发现1例耐药，不良反应少，疗效满意。我们认为，万古霉素和去甲万古霉素可作为治疗MRSA的首选用药。对于严重感染在未获得病原诊断而高度怀疑MRSA时，可用万古霉素或去甲万古霉素作经验治疗。另外，避免滥用抗生素，也是减少MRSA感染的重要原则。

【参考文献】
  　　［1］盛志勇,郭振荣主编. 危重烧伤治疗与康复学［M］.北京: 北京科学出版社，2000.127-130.

　　［2］王文奎,袁克俭,倪语星等. 不同时期烧伤创面细菌生态学调查［J］.中华烧伤杂志,2001,17:80-82.

　　［3］李祥,马承宣. 第三代头孢菌素的合理应用［J］.中华医院感染学杂志,1997（7）：187-189.

　　［4］许伟石.烧伤感染［J］.中华烧伤杂志,2000,16:72-74.

　　［5］Gin AS, Zhanel GG. Vancomycin resistance Enterococci［J］. Ann Pharmacother, 1996，30:615-624.