烧伤伤员长途转送中的问题分析

作者：易凡

【摘要】  　　目的 总结严重烧伤患者转送上级医院前和中途处理的经验教训。方法 对1998—2006年106例重度烧伤病人长途转院中的处理方法进行回顾性分析。结果 转送前补液77例，其中49例仅补糖水，途中补液60例。转送途中死亡10例，入院后经抢救无效死亡21例。结论 立足当地，就地治疗，因地制宜，早期补液，保持气道通畅是基层医院早期救治大面积烧伤的关键，而不应强调长途转送。

【关键词】  烧伤 转送 延迟复苏

  　　本院所在地区，许多乡镇不仅存在交通不便，而且在烧伤休克期的处理方法上也尚未得到统一的普及和正确的指导，因此长途转送严重烧伤患者去上级医院途中，多未能给予有效的补液治疗及对症处理，结果直到烧伤后6～8 h，甚至更晚才开始实施补液方案，造成了延迟复苏。

　　1  临床资料

　　1.1  对象  本组106例均为1998年1月—2006年12月期间，烧伤后6～48 h 长途转来我院。其中18～66岁64例，男40例，女24例；8个月～16岁 62例，男28例，女14例，入院后均按延迟复苏方案给予补液，抗休克、抗感染及对症处理。

　　1.2  烧伤面积  成人烧伤总面积30%～49% 24例，50%～80%26例，＞80%14例；小儿烧伤总面积15%～24% 13例，25%～39%23例，＞40%6例。

　　1.3   烧伤后转送时间  6 h 内39例，6～12 h 30例，12～24 h 25例，24～36 h 12例。

　　1.4  休克程度  入院时有中度休克34例，重度休克41例，治疗中有中度休克21例，重度休克11例。

　　1.5  合并症  （1）烧伤后合并症：吸入性烧伤44例，骨折6例，颅脑损伤5例，心肌梗死2例，应激性溃疡4例。（2）转送途中合并症：休克21例，恶心呕吐27例，呼吸道梗阻12例。（3）入院之后治疗中合并症：休克33例，败血症21例，内脏并发症19例，脑水肿3例，多器官衰竭6例。

　　1.6  转送前处理  补液77例(单纯补糖水49例，以盐水为主，补充低分子右旋糖酐或血浆28例)；气管切开29例；创面处理58例(其中单纯创面用药41例，切开减张11例)，应用抗生素77例(其中抗G+菌抗生素19例，抗G菌抗生素22例，联合用药36例)。

　　1.7  转送途中处理  补液60例；留置气管套管29例；留置胃管30例；留置尿管41例。

　　1.8  死亡情况  转送途中死亡10例，入院后治疗中死亡21例。其中呼吸道梗阻6例，休克9例，败血症4例，急性肾功衰竭4例，多器官衰竭5例，应激性溃疡3例。

　　2  讨论

　　2.1  立足当地，就地治疗  目前认为大面积烧伤后体液丢失的高峰是在烧伤后4～6 h，所以烧伤能否得到及时、有效的补液治疗就成为烧伤能否救治成功的重要前提[1]。但由于我区各地市基层医院条件和技术有限，大部分病人伤后未得到及时合理的治疗，因此，此时再长途转送，途中颠簸与反复搬动及处理不当势必造成休克程度的加重，创面感染也显著加重，有的伤者甚至在上送途中死亡，有时虽经长途转送到达目的地后经积极挽救，仍难以得到纠正而死亡或者勉强渡过休克期，但由于机体缺血缺氧时间较长和抵抗力已严重低下，常发生暴发性败血症及严重内脏并发症，甚至多器官衰竭(MOSF)[2]，造成治疗困难，死亡率高。本组转送途中死亡10例，其中休克3例；入院后经积极治疗仍无法纠正休克，死亡5例；休克期渡过后因各种并发症死亡16例。因此基层医院接诊严重烧伤患者后应立足当地，采取及时、有效的扩容、抗休克治疗，或电请专家指导用药和携带必需药品亲临现场抢救，不应因客观条件的有限而强调早期长途转送。

　　2.2  因地制宜，早期补液  大面积烧伤，血浆样液体大量渗出导致血容量下降，尤其是其微循环灌注不足，出现低血容量性休克[3]。此时适时改善灌注为首要任务，但由于基层医院条件有限，不可能在短时间内有大量血浆供应，有时甚至无法供应，因此补液不能拘泥公式，或者因血浆的缺乏单纯输入糖水或糖盐水，甚至不给补液，加重缺血缺氧和心肺脑的负担。本组转运前和转运中未实施补液方案的患者，均未能平稳渡过休克期。近年来大量实验研究及临床观察结果说明平衡液及高张盐溶液对于烧伤早期休克复苏是安全、有效的方法。这类药在基层医院容易得到供应及贮存。因此在向基层医院推广传统经典补液方案同时，应推荐有利于休克复苏的补液方案如以晶体液或高张盐溶液为主或加用低右溶液等等。

　　2.3  保持气道通畅  大面积烧伤合并中、重度吸入性损伤必须及时解除呼吸道梗阻，否则会因窒息而死亡，即使能勉强渡过休克期，但在缺氧状态下，不仅可增加早期休克复苏的困难和复杂性，而且加重脏器的缺氧损害导致MOSF[4]。基层医院往往忽视呼吸道的管理，或对气管切开指征掌握过严，导致病情加重。另外严重烧伤早期肠功能减退，常有胃潴留，频发呕吐，同时口鼻腔分泌物增多，若病人意识不清，会厌反应迟钝，则易发生误吸，引起呼吸道机械性梗阻，因此大面积烧伤早期留置胃管不仅利于早期胃肠营养之实施而且对于保持呼吸道通畅亦有重要意义。本组病例有6例就是因为转送途中呼吸道窒息而死亡，另有2例因呼吸道烧伤早期处理欠妥，休克复苏后并发败血症及MOSF而死亡。

　　2.4  普及烧伤专科知识，建立烧伤急救网  目前我区各市、县医院内设烧伤专科病房，配备专科医师的仅有3家，且大多处于经济较发达的县、市，因此极不利于偏僻地区患者的就诊治疗，故定期面向基层举办烧伤诊治学习班，普及烧伤基础理论及诊疗原则，已成为各级医疗领导机构的当务之急。从转送病人地区分布来看，烧伤专科知识较普及并建立专科病房的地区转送病人人数明显较少，即使有病例转送也多能做到适时而安全。
   
　　在目前，我们认为建立烧伤专科急救网应是一种行之有效的方法。通过电话会诊，可以使技术得到延伸。这样严重烧伤患者就可在短时间内得到就地及时、有效的治疗，必要时可根据需要调动有关人员和药品赶往基层医院或现场进行救治。2004—2006年期间，我们通过电话会诊14例，患者均平稳地渡过了休克期，其中携带药品，亲临现场抢救5例，使病人得到了及时、有效的治疗。

【参考文献】
 [1] 杨宗诚，陈发明，康绍禹，等.严重烧伤早期补液治疗[J].解放军医学杂志，1989，9：22.

 [2] 黎 鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995：165.

 [3] 利天增，朱家源，陈宝珠，等.特大面积烧伤休克期处理的研究[J].中山医科大学学报，1994，15(3)：203.

 [4] 张明良，曹大鑫，徐 军，等.吸入性损伤几个诊疗问题[J].中华整形烧伤外科杂志，1991，7(2)：84.