烧伤休克治疗的体会

作者:刘重阳

作者单位： 744502 甘肃镇原，镇原县屯字中心卫生院

【关键词】  烧伤休克；平稳渡过；康复

　　【摘要】  目的  探讨烧伤休克治疗在严重烧伤患者的治疗中的价值。方法  37例重度烧伤休克患者，通过不同的抗休克治疗，根据休克期是否平稳过渡，或在休克出现前进行防治。结果  37例中7例患者由于发病后收住时间超过20h，最后死亡，其余30例均痊愈。结论  重度烧伤患者要尽早给予正规有效的液体防治休克，使其休克期平稳过渡，可降低并发症，提高生存率。

    【关键词】  烧伤休克；平稳渡过；康复

     烧伤休克是严重烧伤最早出现的影响全程病情发展与救治后果的全身性临床综合征。它的原始损伤是大面积的皮肤完整性破坏，形成不同程度的广面积创面，引起全身性病理生理改变，局部和全身性微血管通透性增加，体液大量渗出，组织水肿，微循环灌注不良，发生休克，致组织缺血、缺氧性损伤；破坏了机体通过神经、内分泌、旁分泌和自分泌等机制维持的机体完整的相对稳定状态。现将我院1998~2005年收治的37例烧伤患者的治疗情况总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共收住烧伤面积在30％以上者37例，其中男25例，女12例；年龄最小２岁，最大68岁。烧伤面积30％~60％，其中深Ⅱ度烧伤32例，Ⅲ度烧伤５例。烧伤至住院时间最短的１h，最长的24h。休克持续时间：6~24h。

    1.2  治疗方法  做好重度烧伤病人休克前期的处理，使病人不发生休克，或平稳地渡过休克期是防治烧伤休克的目的，一旦发生休克，应尽早尽快予以纠正。

    1.2.1  原则  （1）快速有效地补充有效的高质量液体；（2）保护主要脏器和胃肠道黏膜；（3）增强机体免疫力；（4）加强创面处理；（5）早期应用氧自由基清除剂或阻断剂防治氧自由基损伤。

    1.2.2  具体做法  （1）充分有效的复苏治疗，在心肺功能允许的情况下给予正规、有效、高质量的液体（液体以晶体液为主，适量补充胶体液，人血蛋白或血浆）。尽快使尿量维持在100ml/h，心率<100次/min。（2）应用氧自由基清除剂或阻断剂：如维生素C、维生素E、别嘌呤醇等，防止氧自由基损伤（3）早期全面保护主要内脏器官的功能：用1，6-二磷酸果糖、参脉、黄芪等维护心功能，应用H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂、促胃黏膜修复药；呼吸机辅助呼吸；间断适量使用甘露醇等。（4）加强创面处理，防止脓毒症的发生，对可能引起侵袭性感染的深Ⅱ度烧伤创面严加观察；必要时行异体皮覆盖或急诊切痂，即所谓“抢切”；术中以去除感染灶，尽快缩短手术时间为原则。（5）注意扶植机体的免疫功能，胸腺五肽、人血丙种球蛋白，重组人生长激素或左旋咪唑可明显提高和改善严重烧伤患者的T淋巴细胞及NK细胞功能，起到良好的免疫调节作用。（6）保护胃肠黏膜，常规留置胃管，尽早经胃管滴注5％葡萄糖液；辅以吗丁啉或西沙必利；口服整肠生或奥美拉唑胶囊及采用选择性肠道清洁疗法，促进胃肠蠕动和胃肠黏膜屏障修复，减少肠源性感染。

    1.3  结果  本组创面Ⅰ期愈合者10例，经植皮后创面愈合者20例，死亡7例，死亡患者均因感染并发症致多器官功能衰竭所致，休克持续时间均在16~24h。

    2  讨论

    2.1  烧伤休克发病机制及对机体的损害  烧伤休克的发病机制十分复杂，受神经内分泌及反射弧、交感神经系统和儿茶酚胺的调节，下丘脑―垂体―肾上腺皮质以及肾素―血管紧张素―醛固酮系统、急性应急反应蛋白、白细胞―血管内皮细胞损伤及其相互作用等因素的影响。

    2.2  严重烧伤休克对机体的影响  （1）持续较长时间的低灌注可造成全身性细胞缺氧性损害和代谢障碍。（2）导致机体氧自由基产生增多和脂质过氧化反应增加，加重组织的氧化损伤，导致结构和功能的障碍。（3）缺血、缺氧和脂质过氧化损伤肠道黏膜的屏障功能，加重肠道细菌内毒素移位，进而激活单核巨噬细胞系统过量合成和释放炎性介质，启动全身性炎症反应。（4）持续低血容量和缺血再灌注抑制免疫防御功能，增加患者对全身侵袭性感染的易感性。当严重侵袭性感染发生时，细菌毒素大量入血可诱发机体失控性炎症反应和器官损害，这些是导致脓毒症和多器官功能综合征发病率增高的重要原因。

    2.3  治疗  对于烧伤休克的治疗，单靠传统的液体复苏治疗显然是不全面的，治疗效果也不理想，因此对于严重烧伤休克的防治应抓住核心关键因素，进行迅速改善灌注为主的治疗原则，同时又要注意到其他加重和后续的诸多因素的调理，使严重烧伤病人平稳地度过休克期，为进一步治疗打下良好的基础。在烧伤休克防治过程中强调“及时”、“有效”，即不失时机，尽量地开展有针对性的治疗，且使组织保持良好的关注状态，减轻组织缺氧和功能紊乱，治疗中以输注晶体液为主，对难以纠正的烧伤休克，胶体液输注可占所需总液体量的30％。总之，烧伤休克的平稳过渡是降低并发症，提高生存率的关键所在。

    通过本组患者的治疗，使我们得知，重度烧伤患者给予有效高质量液体积极防治休克，使休克期平稳过渡，对全身性病情发展与救治后果有着十分重要的意义，若休克期过渡不平稳，则并发症多，死亡率高。