整形烧伤病人合并神经伤的诊断和治疗

作者:王强,杨占杰,赵玉玲

【摘要】  目的 探讨神经合并伤的诊断和治疗。方法 用系统检查和反复对比检查的方法诊断神经伤，要尽可能判断出损伤的部位以及神经是否完全离断。需手术修复软组织的8例患者同时进行了神经探查术，根据术后感染可能性大小进行了一期（2例）及二期（3例）神经修复，非手术治疗3例。结果 感觉的恢复较好，肌力及运动部分得到了恢复。结论 整形烧伤合并神经伤要早诊断，恰当处理，对减轻伤残有积极的意义。

【关键词】  整形

　　整形烧伤患者合并神经损伤的情况并不罕见[1]，尤其是电烧伤、热压伤及撕脱伤等涉及深部组织损伤有可能损伤神经，造成不同程度的感觉及运动障碍。烧伤合并神经伤易被漏诊，处理上易被忽视。如何正确处理神经合并伤是值得整形烧伤医师认真对待的问题，现将我科1998年以来处理的8例合并神经伤总结报告如下。

  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组8例，男7例，女1例，年龄16~31岁。外伤性软组织缺损3例，撕脱伤2例，电烧伤2例，热压伤1例，均系上肢周围神经伤，高位神经伤3例，余5例为低位神经伤。其中1例右上肢热压伤患者合并正中神经、尺神经巨大缺损分别达40 cm及26 cm。所有患者均无严重内科疾患。

　　1.2  诊断方法

　　患者入院时进行首次检查，从受伤部位、伤肢姿势，感觉及肌力减退的情况对神经损伤情况进行初步判断，尽可能分辨出神经损伤的部位以及是否完全离断。入院1周后复查，除上述检查外要注意是否出现Tinel 征，也可结合肌电图及神经诱发电位检查判断神经是否完全离断。如仍不能确定者在修复创面时进行神经探查术，创面无须手术则保守观察神经体征的变化，3个月内决定是否手术处理。

　　1.3  治疗方法

　　8例患者创面或缺损需手术处理，均1周内行清创缝合或皮瓣转移术，术中对损伤神经进行探查。2例外伤性高位桡神经、尺神经损伤已全离断，急症在显微镜下行神经外膜缝合。1例正中、尺神经巨大缺损的热压伤患者存在广泛的肌肉坏死，一期仅修复软组织，皮瓣完全成活2个月后进行了小隐静脉蒂的腓肠皮神经游离移植吻合于尺动脉。2例低位尺神经及正中神经完全离断的电烧伤患者用皮瓣修复软组织后3个月内行二期神经吻合。1例尺神经挫伤，连续性存在，神经不必修复。另2例手撕脱伤桡神经及尺神经感觉支已毁损，无法再处理，仅修复软组织。伤口内注入碱性成纤维细胞生长因子以促进神经生长[2]。

  结果

　　经6~12个月的观察，7例患者感觉功能均有明显的改善，1例有部分改善，肌力和运动功能恢复较慢，4例行神经修复的患者中2例有改善，另2例改善不明显，均为高位神经损伤患者。
 
　　讨论

　　整形烧伤患者合并神经伤的情况易被忽视，有相当一部分患者得不到恰当的处理，错过了神经修复的最佳时机，甚至加重了患肢的伤残，如何在修复创面的同时最大限度恢复神经功能是值得考虑的问题。烧伤及创伤合并神经伤的诊断应从受伤部位和深度，伤肢姿势，神经支配区域感觉和运动的改变来确诊。但早期因深度烧伤皮肤感觉的减退及焦痂的功能限制等可干扰神经伤的判断，因此反复前后对比检查尤为重要，必要时可结合神经电生理检查，但不能过分依赖辅助检查。确定合并神经伤后还需要判断神经伤的部位及损伤的程度，尤其是判断是否手术处理仍有一定的难度。除对神经的分支及分布区域有准确的了解外要特别重视Tinel 征的对比检查，该体征可准确判断神经变性的部位，多在伤后1周左右出现，只有含感觉纤维的神经能才出现此征，纯运动神经则不出现[3]，周围神经干为混合神经，大多可凭此征判断断端或神经的生长。作者主张对合并神经伤的整形烧伤患者放宽神经探查的指征。因大多情况患者有深度创面或软组织缺损需手术处理，这与闭合性的神经牵拉伤不同。但电烧伤及热压伤与外伤性神经伤手术处理方法不尽相同，后者一般损伤范围明确，只要清创彻底，很少发生感染，清创后争取一期神经吻合或移植术，越早效果越好。前者往往肌肉坏死广泛，清创不易彻底，即便是行各种皮瓣修复仍有局部坏死或感染的可能，最好是一期修复软组织并进行神经探查，必要时对神经标记和固定，留待二期行神经吻合或移植术。修复时间最好在伤后3个月内，否则运动功能很难恢复。神经缺损在3 cm之内一般经剥离或屈曲关节可行吻合术，张力较大者必须行神经移植，如缺损大于10 cm最好带血管，小隐静脉蒂的动脉化方式游离腓肠皮神经具有神经干和血管口径粗，长度大，供区损失小等优点[4]应作为首选。神经缺损过长超过20 cm，即便是带血管移植修复的效果仍不肯定，功能恢复较差，目前尚无实用的方法判断移植的神经是否已建立血运或已栓塞，但神经经恰当的修复后仍能较好地恢复保护性感觉和部分运动功能，对减轻烧伤或创伤后的伤残，促进伤肢的功能恢复肯定是有益的。

【参考文献】
  　[1] 汪 琴.烧伤所致周围神经损伤[J].现代康复,2000,4(12):1785.

　　[2] 李学拥,陈 壁.电损伤后局部应用bFGF促进周围神经再生[J].第四军医大学学报,1999,20(5):448.

　　[3] 津下健哉.实用手外科学[M].第6版.长春:吉林人民出版社,1990.323.

　　[4] 顾玉东,洪光祥.显微外科手术图解[M].上海:上海医科 大学出版社,1997.464.