臂丛神经阻滞在婴幼儿上肢整形手术中的应用

作者                                 作者单位

颜廷凤                     江苏省淮安市楚州区中医院,麻醉科,223200

2007年8月～2009年11月，我院开展了婴幼儿上肢整形手术，对30例婴幼儿患者采用肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级小儿患者30例，男18例，女12例，年龄11月～3岁，体重7～15 kg。手术包括：多指畸形6例;并指分离7例;烧伤整形12例;疤痕松解5例，使用止血带18例。手术时间45 min～3.5 h。

1.2 术前准备 患儿术前禁食8 h，禁饮4 h，术前肌注阿托品0.02 mg/kg，地西泮0.2 mg/kg，对于患儿在进入手术室前先肌注氯胺酮4～6 mg/kg作为基础麻醉。

1.3 麻醉方法 入室前常规肌注氯胺酮(福建古田药业有限公司，批准文号H35020148)4～6 mg/kg，入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)。面罩吸氧1～2 L/min。静脉输注乳酸林格氏液，输液速度为6～8 ml·kg-1·h-1。患儿入室后开放静脉通道，取仰卧位，头偏向健侧。麻醉者站在患儿头前，使患儿抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨头后缘深面可摸到一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘稍后即为中斜角肌，二肌间的凹陷即前、中斜角肌的肌间沟。沿环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点[1]。一手以示指用力压迫肌间沟上端，另一手持7号头皮针在穿刺点穿刺。针尖方向向内向下，进针约0.5～1.0 cm可有轻微突破感，并可见由于臂丛神经受到刺激引起的患肢肌肉抽动，回抽无血液及脑脊液后，再注入局麻药，注药后定位手指继续按压1～2 min。局麻药一般选用0.25%左布比卡因，用量按0.5～0.6 mg/kg给药。对于效果欠佳的患儿术中辅以氯胺酮。30例患儿均采飞利浦多参数监护仪连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、SpO2。30例患儿术中均面罩给氧，并适当补充血容量。

1.4 麻醉效果分级[1] Ⅰ级：为穿刺和手术操作无反应;Ⅱ级;为强刺激时轻微肢动，不影响手术操作; Ⅲ级：为明显肢体扭动,需约束并追加氯胺酮方能继续手术。

1.5 手术结果 30例患儿有28例取得良好的阻滞效果,术中患儿患肢松弛,对手术刺激及止血带耐受良好。手术中没有追加使用氯胺酮。其中有3例在强刺激时轻微肢动，不影响手术操作，有2例为明显肢体扭动,需约束并追加氯胺酮方能继续手术。3例麻醉后出现霍纳氏综合症,主要表现为患侧瞳孔缩小，术后自然恢复。手术中患儿ECG、HR、SpO2平稳。

2 讨论

肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉复合氯胺酮静脉麻醉用于小儿上肢手术已经是经常使用的麻醉方法，它可以减少静脉麻醉药的使用量。若单纯全身麻醉，氯胺酮用量较大，存在呼吸抑制作用的顾虑，不利于术中呼吸管理和术后尽快苏醒[1]，而应用氯胺酮基础麻醉联合臂丛神经阻滞，不仅可减少术中用药，使患儿及时苏醒，还可提供可靠的术后镇痛，减少阿片类药用量及其不良反应麻醉操作的安全性，临床常有报道[2]。但是，肌间沟入路臂丛神经阻滞在婴幼儿手术中的使用很少有报道。我国将幼儿期从1周岁到满3周岁。这个时期小儿生长发育较乳儿期慢，通过神经反射作用，促进中枢神经系统基质向肌层浸润生长，本组患者术前行B超检查55例，CT检查13例，诊断符合率分别为89.1%(49/55)和100%(13/13)。B超显示腹膜后杂乱回声团块、腹腔积液、脏器挫伤等征象;CT则能够明确迅速发育，神经阻滞的成功率比较高[3]。

由于婴幼儿皮肤及皮下组织薄且柔软，肌间沟的定位比较容易,臂丛神经穿出后解剖位置固定且表浅，穿刺成功率高，造成损伤的机率较小。本组有87.5%的患儿在穿刺过程中患肢肌肉抽动，这是由于穿刺针直接刺激臂丛神经所致，表现为手臂外展、手指屈曲、拇指内收等运动，它可以作为一个可靠体征使臂丛神经阻滞麻醉的成功率明显增加。婴幼儿行臂丛麻醉中应该注意：定位必须正确，只要定位正确，不必强求异感，避免反复穿刺造成不必要的损伤和并发症，同时由于本次研究中采用了氯胺酮基础麻醉，也有可能影响异感的引出。霍纳氏综合征是肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉常见的并发症，它是颈交感神经被阻滞而引起。患者采用肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉应注意以下几点：(1)肌间沟的定位必须正确，颈部肌肉呈纵向分布，肌肉间隙较多，定位时需加以鉴别，只要定位正确，可不必强求异感，直接注药同样可以取得良好的阻滞效果，以避免反复穿刺或穿刺过深而造成不必要的损伤和并发症;(2)注入麻药时用于定位的手指应一直在穿刺部位上方压迫肌间沟上缘，迫使局麻药沿臂丛神经鞘向下扩散，可增强对尺神经阻滞效果，同时避免局麻药向上扩散而导致膈神经和喉返神经被阻滞[4]。(3)小儿臂丛麻醉特别是应用镇静、镇痛药者，应加强麻醉期间监测和管理，特别应着重对呼吸功能的监测，应常规监测SpO2，有条件可同时监测PETCO2。

婴幼儿上肢手术肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉具有操作简便、成功率高、阻滞完善、并发症少等优点，且容易掌握，值得临床推广。

【参考文献】

[1] 王凤学，张毅男，李 昕，等.前、中斜角肌间隙体表定位的观测[J].中华麻醉学杂志，1998，18(12)：751.

[2] 孟庆云, 柳顺锁. 小儿麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社, 1997：274.

[3] 王卫平.儿科学[M]. 北京:高等教育出版社，2008：56.

[4] 马 涛，申光亮，张 元,等.小儿臂丛神经阻滞在手外科的应用[J].中华手外科杂志，1995，11(1)：60.