外固定架治疗桡骨远端不稳定型骨折

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折，其发病率高，占骨科急诊患者的1/6左右，一般采用手法复位、石膏或小夹板固定。对于不稳定性骨折，大多涉及下尺桡关节或桡腕关节，保守治疗结果均难以令人满意。晚期易遗留腕关节畸形、活动受限及慢性疼痛等。自2009年12月~2 012年2月期间，我们采用闭合复位、外固定支架治疗了桡骨远端不稳定骨折58例，疗效满意，总结如下。

1资料与方法

1.1 一般资料：本组58患者，男17例，女31例，年龄41~78岁。骨折按AO/ASIF分型，C1型9例，C 2型12例，C3型37例。开放性骨折9例，闭合性骨折骨折49例。对于开放性骨折，则行急诊清创、外固定手术。

1.2 手术方法：臂丛神经阻滞麻醉成功后，取仰卧位，患肢上气囊止血带，在C型臂透视下，先直视下在第二掌骨中段及基底部桡背侧安置2枚直径2.5 mm螺钉，在桡骨骨中下段桡侧前臂屈伸肌腱鞘之间直视下安置2枚直径2.5 mm螺钉。然后依据受伤机制，手法矫正骨折端的分离及短缩移位，骨折部位复位后，牵引下安放单臂多功能外固定架，调整方向及张力。在C型臂透视下，牵引复位桡腕关节，桡骨高度恢复，将外固定架锁紧。最后在C型臂透视下，进一步撬拨复位关节面、尺偏角及掌倾角。在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位固定。

1.3 术后处理：术后早期(1~3 d)即进行临近关节功能锻炼，在医生指导下进行肩、肘、手指、关节功能锻炼，防止临近关节僵硬。术后3~4周调整外固定架于腕关节中立位。术后6~8周后复查X线片，骨折达到临床愈合标准即可拆除外固定支架，进行腕关节的功能锻炼。 1.3 疗效评估：摄双侧腕关节的正侧位片，在正侧位片上测量桡骨高度、掌倾角及尺偏角。评估双腕关节的尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋前、旋后的活动范围。采用Gartland-Werley功能评分标准评估腕关节功能，优秀：0~2分;良好：3~8分;一般：9~14分;差：大于等于15分 。

1.4 统计学处理：采用SPSS 16.0软件进行分析处理。计量资料用均数±标准差(x〖TX-*3〗 ±s)表示。桡骨高度、掌倾角、尺偏角、桡偏、尺偏、背伸、掌屈、旋前、旋后均采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

共58例患者，术后腕关节功能与对侧正常腕关节相比，掌屈、桡偏、旋前、旋后差异无统计学意义，背伸及尺偏范围小于正常腕关节并差异有统计学意义(P<0.05)。掌倾角小于正常腕关节并有统计学桡骨高度和尺偏角与对侧正常腕关节相比差异无统计学意义(P>0.05)。腕关节功能评分采用Gartland与Werley2功能评分标准：优46侧，良8侧，可4例，优良率为93.1% 。

3讨论

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折，其治疗方法较多，但不论何种治疗方法，都必须重建桡骨远端的解剖结构，现临床上一般要求恢复腕关节面的掌倾角，尺偏角，桡骨短缩<4 mm ，桡骨远端关节面移位小于2 mm。大多数桡骨远端稳定性骨折通过手法复位石膏外固定或小夹板固定临床效果满意，但对于不稳定性骨折，包括桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎，关节面移位大于2 mm;掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°;桡骨短缩大于5 mm;复位后不稳定，易发生再移位;以及涉及关节内的粉碎骨折等，石膏或小夹板外固定常难以维持固定 。外固定支架作为一种内外结合的治疗方法，可以在微创的条件下给骨折提供稳定的固定力量，具有较好的整复固定效果。尤其适用于AO分类的C型骨折 。 有学者 报道，采用外固定架与切开复位内固定治疗不稳定性桡骨远端骨折各有利弊。切开复位内固定有利于关节的平整复位，维持关节的解剖对位和稳定性。但切开复位内固定需要广泛剥离软组织，增加了感染和术后僵硬的危险，后期还需二次取出。背侧钢板也由于伸肌腱必须在钢板上直接滑动往往难以耐受。这频繁地肌腱激惹与手指活动的丧失，且易于引起肌腱磨损和断裂。特别是目前高能量所致桡骨远端粉碎性骨折逐渐增多，应用石膏外固定及钢板内固定等办法都不理想。因此，外固定支架治疗桡骨远端不稳定性骨折的疗效逐渐被认同。通过本研究发现，虽然腕关节的背伸、尺偏活动范围和掌倾角明显小于正常腕关节，但术后1~2年，上述指标均恢复到正常腕关节的76%~86%。Gartland-Werley功能评分优良率达93.1%。在桡骨远端骨折的AAOS治疗指南 认为多数外固定架有着良好的稳定性，外骨架可作为终极的治疗方式，治疗过程中不需要进一步调整。本研究的经验是，在骨折愈合过程中，及时调整腕关节掌屈和背伸的方向，减少腕关节长期长期固定屈侧软组织挛缩，可有有效缓解腕关节僵硬，减少腕关节术后康复锻炼的时间。在术后2周减少牵引力，减少复位固定的角度，4周时放松固定夹，去除牵引力，维持在休息位固定。本组患者平均术后8周拆除外固定架，骨折达到临床愈合，拆架后进一步随访1~2年，无复位丢失，桡骨的高度与正常腕关节比较差异无统计学意义，Gartland-Werley功能评分优良率达93.1%。且由于固定的时间短，有效的防止了废用性骨质疏松的发生。外固定支架的优点：①外固定支架操作简单，损伤小，骨折断端暴露少，明显减少术后的感染几率，本组病例无一例感染;②外固定架可以允许腕关节置于中立位或轻度伸直，降低了腕管压力，置于桡骨和第2掌骨的螺钉也不干扰任何肌腱活动并允许手指在术后不受限制地活动;③外固定架治疗桡骨远端不稳定性骨折属于微创术式，不需剥离骨折部位的软组织或骨折块，故骨折愈合快，腕关节功能恢复满意。 当然，外固定支架也有一定的并发症，有研究 表明外固定架并发症约27%~62%，主要包括骨折再移位，螺钉松动，钉道感染，钉道处骨折，桡神经浅支损伤，晚期塌陷，反射性交感神经性营养障碍等。这些并发症多为医源性的，如果对其有足够的重视，通过术前仔细阅片，术中认真操作、术后严格护理，即可减少或避免并发症。 综上所述，外固定架是治疗桡骨远端不稳定性骨折合理而且有效的方法。该方法具有复位满意，固定稳妥、可靠，可有效防止骨折的再移位及复位的丢失;同时，该方法可以有效避免因固定时间过长而导致的腕关节功能障碍、废用性骨质疏松等，从而最大限度的恢复腕关节功能。

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[收稿日期：2013-10-18编校：王丽娜]