延期手术治疗Maisonneuve骨折

　　跺关节骨折是创伤骨科的常见病，Maisonneuve骨折则是一种特殊的躁关节骨折，属于Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型损伤。Maisonneuve骨折多伴有躁关节脱位，多主张早期行切开复位内固定。由于某些原因该骨折未得到早期手术的情况也时有发生，而延期手术是指受伤至手术时间大于2周的患者。我们对2006年1月至2011年6月延期手术治疗的21例Maisonneuve骨折患者的病例资料进行回顾性分析，报告如下。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　本组21例，男18例，女3例;年龄17~63岁，平均36.8岁。患者均有明确的外伤史，其中扭伤11例，交通伤7例，高处坠落伤3例。闭合性损伤17例，开放性损伤4例。21例患者均存在下胫排韧带损伤，合并外躁骨折17例，内躁骨折14例，三角韧带断裂7例，后踩骨折巧例。所有患者均由于复合伤、皮肤条件差、漏诊等原因未得到及时手术，治疗其中复合伤患者6例，因为合并头、胸、腹重要脏器损伤无法早期手术治疗骨折;躁关节周围皮肤损伤严重者12凤、肿胀明显，开放性污染伤口，切口处挫伤严重或切口可能引起进一步大范围皮肤坏死，引起内置物外露;漏诊患者3例，其中外院门诊诊治失误漏诊2例(躁关节无骨折，单纯韧带损伤)，我院因复合伤神智不清而漏诊1例患者。多数患者以外伤后躁关节疼痛就诊，查体可见躁关节肿胀、疲青，部分患者可见小腿前外侧广泛疲青，内外躁及骨间膜沿线压痛明显，躁关节明显松弛;X线片可见躁关节脱位，下胫排分离，胖骨近端、后棵、内棵骨折;CT和三维重建可以详细显示骨折脱位的具体情况，MRI检查可以明确韧带损伤程度。受伤至手术时间14}32d，平均为21.3d。其中2周后手术6例，3周后手术11例，4周后手术4例。
　　二、手术方法
　　均采用连续硬膜外阻滞麻醉，患者取仰卧位，术中先固定骨折，后修复韧带。
　　1.外侧结构和下胫胖联合的固定:复位下胫胖时，均存在明显困难，因此手术常需采用前外侧切口，长约3cm，开放下胫排关节处，清理瘫痕组织，排骨短缩的患者可用点式复位钳经皮牵伸远端排骨复位。排骨近端骨折一般无需固定，但当外躁长度恢复困难时，需行切开复位钢板内固定。在进行下胫胖联合固定前必须透视躁关节关系，复位困难的患者采用大号点式复位钳将胫骨与排骨强行拉拢，透视满足要求后在胫距关节上方2一4cm用1一2枚3.5mm皮质骨螺钉自胖骨的后外向胫骨的前内方向固定下胫排filc固定下胫排后，2-0可吸收编织线缝合断裂的下胫胖前韧带，止点撕脱的利用带线锚钉尽可能重建下胫排前韧带，保证其完整性和张力;合并后躁骨折的患者，利用5cm长的后外侧切口协助复位骨折，采用经皮空心钉固定骨折块，以恢复下胫排后韧带对下胫胖的稳定作用。
　　2.内侧结构的固定:内侧结构的修复必须考虑切日的合理安排，对于内躁骨折患者，为便于直视下复位骨折和清理骨折端软组织嵌插，多采用平行内躁的弧形切口;对于三角韧带断裂的患者，多采用垂直内躁的弧形切口，这种切口便于探查三角韧带的各层各条韧带，也便于断裂韧带的修复。内躁骨折处清理骨折端后，半螺纹空心钉固定，但是对内躁前丘小骨折块，一定要探查三角韧带的完整性。至于三角韧带的修复，根据复位情况决定，易于复位的患者且术中外侧结构稳定、后踩关节稳定的可不处理，对于不稳定的和复位困难的患者需清理韧带在关节腔内的卡压，韧带损伤以止点撕脱的多见，因此术中多利用带线锚钉协助修复三角韧带。
　　三、术后处理
　　术后短腿石膏托功能位外固定4周，注射低分子肝素钠和主动肌肉收缩锻炼预防血栓形成，指导患者合理进行功能锻炼于术后4周去除石膏托，并指导患者行躁关节非负重功能练习。根据骨折愈合情况指导患者逐渐负重。于负重前(一般是术后3个月)手术取出下胫排螺钉。
　　四、观察指标
　　术后定期随访，每个月复查X线片，仔细测量躁穴关系和下胫排关系，按照美国足躁外科协会(AmericanOrthopedicFootandAnkleSociety，AOFAS)躁一后足评分对患者的躁关节功能进行评价，主要评价躁关节结构的完整性、稳定性、活动范围、活动能力、疼痛、步态等方面结果所有患者术后获10一18个月(平均I2.3个月)随访，骨折均获愈合，骨折愈合时间为10}22周，平均12.4周。所有患者无发生感染、内固定松动和断裂。但多存在肢体肿胀，消肿时间基本是在8周以上。有2例患者出现切口周围皮肤坏死，经换药后瘫痕愈合。躁关节屈曲活动在术后6个月左右基本恢复至对侧水平，但内外翻幅度受限、疼痛广泛存在，末次随访时仍有10例(47.6%)患者与对侧存在明显差别。5例患者出现距骨外移，不同程度的躁穴增宽，增宽距离大于2mm，但均小于5mm，其中有，3例患者行走后出现下胫排分离。所有患者均存有不同程度疼痛，日常活动能力均基本正常，15例(71.4%)患者长时间行走或走不平道路时出现疼痛。所有患者疗效按照AOFAS躁一后足评分进行评价:优5例，良9例，可4例，差3例，优良率为66.7%。其中评分较差的3例患者正是3例出现下胫排再分离的患者。典型病例图片见图to讨论-,Maisonneuve骨折的特点Maisonneuve骨折是指跺关节内侧结构损伤(内躁骨折或三角韧带撕裂)，下胫排联合韧带损伤，胫排骨间膜撕裂，同时合并胖骨近端1/3的骨折。此类骨折是Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型损伤中的一类特殊跺关节骨折。该型骨折韧带损伤较多为其特点，多伴有躁关节脱位，多主张早期行切开复位内固定治疗。但因为该型骨折发生率较其他类型低很多年轻医生对其了解不多，且胖骨骨折症状多不明显，损伤有明显的隐蔽性，尤其是没有踩关节骨折的患者，门急诊漏诊率较高，躁关节应力位X线片和C"r检查可以明显提高其诊断率。
　　二、延期手术的必要性
　　躁关节是负重关节，胫排骨下端和距骨形成屈戊关节。Ramsey和Hamilton}2}指出距骨向外侧移位1mm胫距接触面下降达42%，距骨向外侧移位2一4mm月圣距接触面下降达65%，脱位使局部关节面承受的压力增加，这样关节软骨的压力负荷增加。Maisonneuve骨折的关节镜检查也发现大部分患者的距骨关节面均有损伤X31，因此治疗不当远期会出现明显的创伤性关节炎。治疗时跺关节的解剖对位是其功能恢复的前提，同时应保证下胫排的稳定性。延期治疗的患者早期多没有进行良好的治疗，多见关节脱位，这将导致患者后期出现明显的关节不稳，伴发明显的创伤性关节炎，影响躁关节功能，因此对于有脱位的躁关节损伤患者，在条件允许下无论时间长短，都要积极实施手术治疗，但是延期治疗很难恢复踩关节的稳定性」三、延期治疗骨折的固定顺序及方法因为}Vlaisonneuve骨折损伤范围较大，需要修复的骨折和韧带较多，延期手术难度增大，因此术前一定要根据CT和三维重建结果制定详细的手术方一案，确定要修复的组织和修复顺序，尤其是要设计一好手术切日，因为躁关节周围切口过多或牵拉过重容易引起皮肤坏死Maisonneuve骨折的手术目的主要是稳定排骨和下胫排、修复三角韧带或内躁骨折，以及修复损伤的韧带‘a}。固定顺序是先行胖骨骨折的内固定(如果需要固定高位胖骨骨折)，其次是后踩骨折、下胫胖的联合的固定，最后是内躁的固定u-s}。外侧结构在维系踩关节稳定的作用非常重要，如果外躁长度无丢失时，一般不进行高位膝骨手术处理{牛c-;}。若因胖骨短缩移位致外跺长度丢失，或有旋转移位则需行切开复位。
　　延期手术患者一定要注意外躁短缩问题，这种短缩有时很难简单的通过牵拉复位。判断排骨短缩，术中(}}臂X线机透视下胫骨远端软骨下骨板与外跺形成一个连续的连线，称之为胫排线，外躁移位引起排骨短缩或旋转，此线连续性中断!吕〕厂本组有2例患者排骨短缩严重，术中复位困难，切开复位胖骨骨折后才一恢复外躁长度。延期治疗增加了下胫排复位的困难，3周以后手术的患者可以看见明显的瘤痕组织增生，术中往往需要切除下胫排关节的瘫痕组织，并用大号点状复位钳施加外力压迫才能将下胫排复位，下胫胖前韧带损伤严重，止点撕脱多见，清理X痕组织过程中一定要仔细，因为瘫痕组织和损伤的韧带混淆在一起，避免清理过多使得韧带缺损，清理后尽量修复断裂的下胫排前韧带以稳定下胫排，止点撕脱患者使用锚钉修复可增加可靠性。
　　后躁骨折应尽量予以固定，以恢复和稳定外躁的解剖位置。Gardne:等L9〕研究发现固定后躁可以达到正常稳定性的7070，而螺钉固定下胫排联合，其稳定性只有正常的40%。延期治疗因为时间较长，软骨痴形成造成复位困难，骨折块累及关节面的需要清理骨折端以恢复关节面，这个切}J可与固定下胫排共用，固定多选用2枚空心钉经皮完成固定。
　　内侧结构是躁关节稳定的主要结构，尤其是内侧三角韧带，可防止距骨外移po}。无内跺骨折的患者，一定要开放探查并重建三角韧带。大块的内躁骨折复位固定后，即可恢复内侧结构的稳定性，但对于小块的前丘部撕脱骨折，复位固定后一定要在X线透视下观察踩关节是否复位，并行手法外翻应力检查其稳定性，如不稳需探查和修复三角韧带。
　　部分患者随访过程中出现距骨外移、跺穴增宽、下胫排移位等征象，产生这些问题最大的可能是韧带修复失败，失败原因考虑为:①延期手术导致韧带疲痕化挛缩，韧带张力过大，修复后缝线切割致韧带松弛。②未对骨间韧带和下胫排后韧带进行修复，我们尚无此类修复经验。③修复的韧带多以癖痕组织充填，这种瘫痕组织抗张力强度差，存在延展性，随着活动增加，断端可能出现松弛。因此术中要保证韧带合理的张力，修复缝线以2-0为宜，太粗的缝线对韧带损伤大，太细的缝线力量欠缺日_切割作用太大;术后即刻可靠的石膏外固定对韧带修复的保护非常重要，并要长期随访指导患者进行合理功能锻炼。
　　四、术后功能评价
　　本组患者由于种种原因延误了诊断与手术时间，错失了手术时机，使得手术治疗难度明显增大，功能恢复优良率仅为66.7%,15例(71.40}c)患者长时间行走或走不平道路时出现疼痛。本研究的手术方法与国内外报道无明显差别，虽然术中跺关节的复位均满意，骨折也基本按期愈合，但是棵关节的功能优良率却大大低于诸多学者上“〕的报告。因此延期治疗不能作为该型骨折的常规治疗。
　　临床治疗中我们发现延期治疗的Maisonneuve骨折手术难度明显较新鲜骨折加大，手术损伤增加，功能恢复较新鲜骨折治疗效果差。由于本研究受病例数限制，未进行系统的统计学分析，以后将随病例数增加进行详细评定。总之，Maisonneuve骨折损伤较大，涉及韧带损伤较多，延期治疗问题较多，因此应尽量早期诊断并手术治疗，重建躁关节解剖关系，以期获得良好的功能恢复。
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