关节融合术治疗中足骨折脱位致平足症的疗效

　　中足骨骼结构复杂，关节和韧带结构众多，其整体解剖形态的完整性对足部负重力线、足弓结构维持和中足诸多关节的正常活动功能具有重要意义。近年来随着临床医生对足躁部损伤认识的不断深人，中足骨折脱位在早期多能获得较好的治疗。但仍有很多患者因误诊、漏诊及早期治疗不当而发展为陈旧性骨折脱位，其中部分患者可因足弓不稳定时过度负重而导致足弓塌陷，发展为创伤性平足症,此类并发症会严重影响患者的生活质量，同时也是足躁外科医生面临的棘手问题。国内和国际上就此类疾病的报道均较少，我们自2009年1月至2011年10月通过关节融合术治疗成人中足创伤性平足症巧例，获得较满意的中短期疗效，报告如下。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　病例纳人标准:①患者伤时年龄超过18周岁;②原始损伤为中足骨和/或韧带损伤;③存在平足畸形，包括足纵弓塌陷、前足外展等;④存在临床症状，包括负重和行走疼痛、跋行及穿鞋不适等。病例排除标准:
　　①未成年患者;②原始损伤为后足骨折脱位，或胫后肌键功能障碍致平足症;③陈旧性中足损伤存在临床症状，但无足弓塌陷和前足外展;④手术方法非关节融合。
　　本研究共纳人15例，男10例，女5例;年龄22-57岁，平均38.4岁;左足8例，右足7例原始致伤原因:高处坠落伤6例，交通伤4例，重物砸伤3例，碾压伤2例。其中9例患者初次损伤后于外院予简单克氏针固定或石膏固定，6例患者未采取任何治疗措施。损伤至融合手术时间平均5.3个月(2.6一14.0个月)。
　　二、手术方法
　　采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，单纯内侧纵弓塌陷致平足畸形的患者，手术切口位于第1,2拓骨基底及内侧和中间楔骨之间，必要时向近端延长至足舟骨或距舟关节。分离筋膜并保护周围神经血管结构，将姆趾伸肌键向外侧牵开，尽量减少剥离，暴露相应拓骨、楔骨和足舟骨，清除损伤部位小骨片和瘫痕组织，切除关节软骨，矫正畸形，重建足弓形态。根据术中骨缺损情况，必要时行自体骼骨或同种异体骨填充。在确定足弓形态和力线矫正后，用拉力螺钉或钢板跨关节固定。如果同时存在中足外侧结构损伤，根据损伤累及部位，于足背外侧做纵行切口，与内侧切口保持5cm以上的间距，以确保中间皮肤的血供，逐层分离，避免损伤神经血管结构，暴露骸骨和跟般关节，必要时暴露踌骸关节，清除碎骨片、瘫痕组织，以及需要融合的关节面软骨，撑开恢复足外侧柱长度，缺损部位填充自体骼骨或同种异体骨，用拉力螺钉或钢板做跨关节固定。
　　三、术后处理
　　术后患肢抬高，石膏制动4周，术后第2天即开
　　始非负重功能锻炼，术后2一3周拆线，石膏拆除后开始扶拐下地部分负重功能锻炼，负重原则为无痛或一可忍受疼痛下部分负重，待融合部位骨性愈合后开始全负重功能锻炼。
　　四、临床评估与随访
　　患者骨·性愈合前每个月门诊随访一次，骨性愈合后6一12个月随访1次。随访患者常规摄足负重正、侧位X线片以评估骨性愈合和足部力线情况，包括足侧位、正位X线片上距骨一第1踢骨角(talar1stmetatarsalangle,T1MT)和距骨一第2拓骨角(talar2ndmetatarsalangle,T2MT)(图la)，侧位X线片上距骨-趾骨角(Mear、角)和距骨一跟骨角(图1b)。末次随访时采用美国足躁外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)中足评分评定临床疗效，总分为100分，其中疼痛40分，功能45分，力线15分，得分越高提示功能越好}31。采用视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)评估患者负重及行走时疼痛情况，总分为10分，得分越高提示疼痛越严重lal五、统计学分析应用STATA11.o(STATA公司，美国)软件进行统计学处理，计量资料采用x士、表示，术前和末次随访时各项数据的比较采用配对t检验，P<o.os认为差异有统计学意义。
　　结果
　　本组12例患者术后获12}37个月(平均23个
　　月)随访有2例患者切口出现局部皮缘坏死和浅表感染，经多次换药并给予口服抗生素治疗后伤口愈合，无深部感染或骨髓炎发生。有1例跟骸关节融合患者出现不愈合，负重行走时无明显症状;其他融合部位均获得骨性愈合。所有患者均存在轻度或中度步态异常，6例患者负重行走时存在轻度疼痛，4例患者存在中度疼痛。典型病例图片见图2,30末次随访时足负重正位X线片T1MT,T2MT和侧位X线片Meary角较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。距骨一跟骨角较术前增加，但差异无统计学意义(P>0.05，表1)。术前AOFAS中足评分为11一56分，vAS评分为。一30分，功能评分为4一19分，力线评分为0一8分;末次随访时AOFAS中足评分提高至69}92分，VAS评分提高至20}40分，功能评分提高至34}42分，力线评分提高至8-15分，末次随访时平均AOFAS中足评分较术前提高，差异有统计学意义(P<0.OS，表1)。末次随访时VAS评分(1一4分)较术前(4一7分)降低，差异有统计学意义(P<0.OS，表1)0讨论一、中足的功能解剖中足由足舟骨、3块楔骨和骸骨组成，是足内侧纵弓(跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧3块拓骨构成)和外侧纵弓(跟骨、骸骨和第4,5}骨构成)的中间枢纽，将身体的重量通过距舟关节和跟骸关节承接后，再由5个拓跄关节传至前足，是前足与后足连接的桥梁;在步态周期的支撑相后期，足跟离地后整个身体的重量都通过中足传递;另外，中足还构成足横弓，在负重时起到缓冲和平衡作用，同时为足底重要血管、神经提供安全通道。因此，任何中足的结构改变都会对足部的负重力线和力学传导产生较大影响。
　　二、中足骨折脱位致平足症的病理特征
　　中足损伤以踢附关节骨折脱位最常见，主要为足坏屈位垂直暴力所致，以高能量损伤为主。当损伤暴力较大时，拓骨基底和中足5块附骨，以及相应的韧带和关节均可受累。由于中足骨关节结构复杂，很多骨科医生对中足损伤的认识不够深人，对其治疗原则不够清楚，以及基层医院的诊疗水平限制等，中足骨折脱位在早期常被漏诊、误诊或不当治疗，文献「5」报道拓跄关节损伤漏诊率高达GV700在足内侧柱不稳定时，长期负重和行走后可能导致足内侧纵弓塌陷，导致平足畸形;此类平足畸形的典型表现是足负重侧位X线片上Meaty角增加(正常为士4。以内)，由于足内侧纵弓顶点降低，跟骨倾斜角会相应减小，距骨头相对卜抬，使距骨一跟骨角减小(图2e)}Greisberg等}fi{指出，成人获得性平足患者足弓塌陷主要发生于舟楔关节或距舟关节，很少两个关节同时累及，也很少发生于踢楔关节。但对于中足创伤性平足畸形，足内侧纵弓塌陷则主要出现在踌楔关节和舟楔关节。足内侧纵弓塌陷还会导致负重时前足外展(图2b)，如果同时存在足外侧柱损伤，则前足外展进一步增加(图3b)，这在足负重正位X线片上表现为T1MT角和T2MT角明显增加。在正常足正位X线片主要以第2拓骨作为前足的轴线，因为第1,2跃骨间角存在较大的个体差异;然而对于中足损伤患者，则需要结合'1,1MT角和}I'2MT角来评估前足的外展程度，因为部分Myerson型踌附关节损伤和Myerson}B型>}>}}关节损伤患者的第2`>}骨基底可能发生外移，导致T2MT角不准确由于中足在负重行走时承重较大，即使中足损伤在早期得到及时治疗，如果固定不稳定，也可能由于足弓塌陷导致平足畸形。Chandran等‘-i认为严重的中足损伤即使在早期得到合理的治疗，由于持续负重的关系，仍会存在或逐渐出现足部的病态改变。Ghate等’川报告了19例拓附关节损伤采用螺钉内固定患者的病例资料，有2例术后发展为创伤性平足畸形Chandran等!2〕报告了10例(}11足)外固定支架治疗复杂开放性中足骨折患者，有3例术后发展为创伤性平足畸形Petje等’7’通过对13例拓附关节损伤保守治疗患者平均23个月的随访发现，所有患者均存在活动性平足畸形，距下关节活动度增加，后足负重增加，前足负重减小，步态周期中支撑相的时间延长;影像学研究发现第l拓楔关节存在持续性脱位，>}}i;ET}关节出现进行性骨关节退变。Sangeorzan等0〕报告了16例拓附关节骨折或骨折脱位首次治疗失败的患者，所有患者均存在局部疼痛，其中12例存在平足畸形和前足外展。
　　三、中足骨折脱位致平足症的手术方一法与疗效分析中足骨折脱位致平足症的手术治疗应恢复中足的解剖结构，恢复足弓形态，纠正中前足的力线异常;另外，需要给子稳定而坚强的固定。由于中足主要为微动关节，最有效的固定方法就是关节融合术。Petje等}0指出，环蹦关节损伤时应该早期稳定足内侧纵弓的结构，如果早期未治疗或治疗失败，中足关节融合术需作为挽救性手术尽早恢复足弓形态，纠正步态与力线异常，并保护足部其他关节结构另外，由于中足内侧关节活动度相对较小，可以确保较高的融合率。
　　Thompson等c9〕报告了182例(201足)第1拓楔关节融合，融合率为960}0。中足外侧关节的活动度相对较大，如果为急性损伤，一般主张切开复位内固定以保留关节结构和活动度，即使需要固定关节，也多主张弹性固定。然而，对于陈旧性骨折脱位患者，尤其是存在足弓塌陷(图2c,3c)，单纯复位和固定无法稳定外侧骨J除结构，关节融合也是一种较好的选择。
　　中足多关节融合可以较好地纠正中足的负重力
　　线，恢复足弓形态，同时很好地缓解负重行走时由于受力异常而导致的足部疼痛’‘。一川。另外，中足损伤致平足症的始动因素是骨关节和韧带结构的破坏，导致足弓的维持功能受损，因此，多不存在肌腿及肌力功能异常，术中无须肌键转位;而关节融合后，塌陷的足弓恢复正常结构及稳定性，也不需要对损伤的韧带进行处理Sangeorzar，等’s报告的16例患者，共融合49个关节，其中3例患者的4个关节出现不愈合，11例患者功能愈后优良，1_5例患者症状得到改善，4例患者症状完全消失并恢复损伤前的生活方式。Petj。等『}'-1通过3a附关节和内侧纵弓多关节植骨融合治疗中足源创伤性平足症患者11例所有融合部位均获骨性愈合，平均18个月(11-30个月)随访未发现足弓再次塌陷，功能评估优6例，良5例，并指出中足源创伤性平足症治疗时，多关节融合的效果优于单关节融合。尽管中足关节融合具有较高的融合率，但在矫形手术中，由于足内侧纵弓的抬高和外侧柱的延长，一些患者可能会出现足弓恢复后骨缺损较多，因此，术中可能需要通过植胃来填补骨缺损。刘一于植胃·块的选择，可以根据患者的意愿和术中需求灵活选择，在我们的患者中，自体骨或人工骨均可以获得良好的愈合效果。
　　尽管关节融合是治疗中足骨折脱位致平足症的
　　有效为一法，可以明显纠正中足的力线并稳定足弓，但中足融合后很难完全恢复至损伤前活动水平，同时山于中足僵硬，可能残留部分步态异常和疼痛。本组12例患者术后足部力线和临床症状均得到明显改善，差异有统计学意义(P<0.OS)，但术后均存在轻度或中度步态异常，6例患者负重行走时存在轻度疼痛，4例患者存在中度疼痛。Sangeorzan等u{报告拓附关节骨折脱位的早期解音」复位固定与功能预后呈正相关，受伤至治疗时间与预后呈负相关，患者的年龄和融合的关节数量并不影响功能预后。〕本研究还存在一些不足，此为回顾性研究，病例数相对较少，纳人的病例无法高度一致等，这主要与此类畸形损伤和病理特征有关，原因包括:①中足损伤致平足症的发生率相对较低;②患者的原始损伤差异较大，一些患者为韧带损伤漏诊，而一些患者则为骨折脱位治疗不当，但最终的结局却具有较高的一致性，均为足内侧纵弓塌陷合并前足外展;③患者间的耐受程度和就医时间也不一致，这导致患者就诊时的功能评分存在较大差异，本研究纳人患者的术前}OF}S中足评分为11一56分，_且均数标准差较大。
　　然而，尽管存在一些不足，也指出了中足损伤治疗不当的发展结果，可为临床医生正确认识并处理此类损伤和选择治疗方案提供参考。
　　总之，中足损伤在临床并不少见，如果早期漏诊、误诊或治疗不当，负重行走后可能导致创伤性平足症，严重影响患者的生活质量中足多关节融合可以较好地纠正足部力线异常，恢复正常的足弓形态，缓解临床症状，改善步态。但仍很难让患者恢复至伤前活动水平，同时可能残存部分疼痛和步态异常。中足损伤的早期、及时洽理诊治至关重要，如果发展为创伤性平足症，中足关节融合可作为挽救性治疗措施。
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