踝关节骨折合并三角韧带完全断裂的手术治疗

　　躁关节骨折是关节内骨折，治疗目的是恢复关节的正常解剖结构，为早期活动提供充分的稳定性。不稳定的移位骨折最好选择切开复位内固定，从而获得解剖复位和稳定固定川。暴力造成的三躁骨折是跺关节骨折中较为严重的类型，多数骨折移位，躁穴结构破坏，影响躁关节稳定，因此需要手术治疗，特别是当后躁骨折中有粉碎软骨骨折块时，其复位非常困难，如果复位不良则容易发生躁关节创伤性关节炎，影响患者预后和生活质量。对于此种类型后躁骨折，我们称之为复杂后躁骨折。自2000年6月至2009年6月我们对29例包含复杂后踩骨折的脱位型三躁骨折患者采用躁关节外侧脱位法，充分显露后躁，直视下复位骨折块，疗效满意，报告如下。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　本组29例，男19例，女10例;年龄20~67岁，平均37岁。致伤原因:躁关节扭伤17例，交通伤12例。合并距骨后脱位IS例(占51.7%);全部合并下胫排分离;13例曾行手法整复失败。所有骨折均为新鲜闭合性骨折，后躁骨折块约占关节面至少25%，后踩骨折块均为粉碎性骨折。损伤根据Lauge-Hansen}-’分类:旋后外旋型18例，均为l度;旋前外展型11例，均为}l度;骨折按照Danis-}Weber(AO/ASIF)分型:B型19例，C型10例。
　　患者人院后给予患肢抬高、药物等消肿治疗，并常规予躁关节正、侧位X线及CT检查，明确诊断并确定骨折类型，制定手术方案，同时对合并症进行处理待软组织肿胀减轻、无手术禁忌后行手术治疗受伤至手术时间为5一lOd，平均7d。
　　二、手术方法
　　手术采用蛛网膜下腔阻滞麻悴或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，气囊止血带下手术，术野常规消毒铺单，从内躁尖以远2cm向近端沿胫骨内侧纵向切开约8cm，注意保护大隐静脉，显露内踩骨折块，然后用骨膜剥离器紧贴胫骨h,，面钝性分离至后踩，将内躁骨折块掀向远侧，牵引将距骨连同内外踩远折端推向外侧，使踩关节外侧脱位，此时后躁及胫骨远端关节面充分显露于术野中在后躁骨折断端之间找出带有关节软骨的碎块，用医用FC胶(广州白云医用胶有限公司，批号:050419)将之与后躁骨折主块粘合，再将后躁骨折块解音」复位，用可吸收软骨钉固定先复位躁关节，再复位内躁骨折块，用可吸收螺钉固定外躁采用排骨外侧切口，显露骨折断端，复位后以钢板固定冲洗缝合伤口。石膏托固定4一6周后行跺关节功能锻炼。
　　三、疗效评价标准
　　术后疗效采用Baird-.lackson评分〔3{进行评定，包括疼痛、踩关节的稳定性、行走能力、跑步能力、躁关节活动范围、躁关节X线测量等评价指标:96一100分为优，91一95分为良，81一90为可，}80分为差;结果本组患者手术时间45一85min，平均65min。术中出血量均小于100mL)术后1例患者伤口二期愈合，其他患者均一期愈合。所有患者术后获8一30个月(平均14个月)随访，均达骨折临床愈合，愈合时间3一5个月，平均4个月，无一例发生距骨坏死。无内固定物松动、脱出、断裂等发生。27例患者躁关节活动可，能够满足正常活动需要，2例患者躁关节活动稍受限，不能完全做下蹲动作;29例均未出现明显跺关节创伤性关节炎症状，5例患者诉大量活动后躁关节出现疼痛症状，经休息后缓解，摄片检查未见明显创伤性关节炎，考虑为软组织粘连所致;经理疗、功能锻炼3个月后，4例患者症状明显缓解，1例患者仍诉疼痛，但较前减轻。疗效采用Baird-,Jackson评分进行评定:优20例，良7例，可2例，优良率为93.1%。典型病例图片见图1。
　　讨论
　　躁关节骨折多是由于过度内外旋造成，根据扭转暴力的程度不同造成不同类型的骨折，这也是AO分型的主要依据。本组患者都存在外力冲击伤造成后躁骨折移位、关节面粉碎，然后出现足的内外旋造成内外$}-'.骨折。根据受伤机制可知，这并非由单一因素造成的躁关节骨折。对于包含复杂后踩骨折的脱位型三躁骨折，后跺骨折的处理是手术重点也是难点。其特点是骨折块移位，胫骨远端关节面粉碎、压缩，甚至嵌人松质骨米仲庚等m认为后踩骨折累及胫骨远端关节面25%以卜时.距骨稳定性明显下降，易向后卜方脱位同时一，Goreham-Voss等fsl的三维有限元研究结果表明，如果骨折线部位台阶)2mm，无论骨折稳定与古，均存在关节压力分布异常和峰值压力出现，从而发生跺关节创伤性关节炎因此后躁骨折块解剖复位，关节面平整是其治疗关键，也是判定远期疗效的重要标准。
　　一、后躁骨折的常用手术人路
　　后躁骨折传统的手术方法’fi}是经内躁切口向后骨膜下剥离显露后跺骨折处，将胃折复位，或经跺关节后侧人路，单独固定后跺，但在处理外躁时，则必须向外侧游离皮瓣或延伸切口，以利于复位和固定。传统内侧手术入路，由于躁管内容物多且张力大，加上跟腿阻挡，显露后跺不充分，易造成精确复位和固定困难，现今已被改良或其他手术人路所替代。跟腿旁切口由于内外跺与跟键间有重要的血管神经束，过度牵拉易造成损伤，且踩部为肌腿和韧带的集中部位，软组织弹性小，手术显露相对困难，也不够充分。骨折愈合后内固定的取出因局部手术瘫痕而致显露更加困难。因此，并非最佳手术人路。后外侧切口即排骨后外侧人路，先由Hube:等}7」报告，通过跟腿同排骨中线切口，直视下复位、固定后躁骨折且通过同一切口复位并固定外躁骨折，减少了手术创伤，避免了传统内侧切口刘一躁管内血管神经的干扰，民可一次性解决外、后躁骨折，从而得到众多学者’R-9{的认可罗显德等”。，采用后内外侧联合人路显露后躁骨折，同样具有一定优越性，但手术创伤相对大。_L述方式主要适用于单纯后躁骨折，即胫骨关节面较完整的骨折，根据Haraguchi等[11]对一后躁骨折的病理分型，其中I型(骨折块偏外)占大多数，骨折块位于后外侧，适合后外侧人路;对于11型(骨折块偏内)通过传统内侧人路或后内侧人路显露更具优势;而对于111型(骨折呈粉碎性)即复杂后躁骨折，不论后外侧、后内侧或内侧人路等均不能充分显露关节面。此时，踩关节脱位法成了一个不错的选择，但并非所有111型骨折均适合此方法，仅有包含复杂后躁骨折的脱位型三跺骨折适合:
　　二、脱位型三躁骨折
　　在治疗三躁骨折时我们发现，对于部分患者术中将患肢躁关节吊起进行常规消毒时，下肢呈外旋位，此时跺关节即出现外侧脱位倾向，甚至脱位，手术时做内躁切口后，将内踩胃·折块掀向远端后，躁关节自动成为半脱位状态，牵引将距骨连同外躁远折端推向外侧加大脱位，即成为躁关节完全脱位，胫骨下关节面充分暴露于术野中，此时可直视下复位并固定后跺骨折块及关节面。此类型三跺胃·折属于严重躁关节骨折类型，类似于Pott骨折，其特点为躁关节完全失去稳定性并发生显著脱位，但其没有涉及后躁骨折块形态，且没有展开说明;同样在Lauge-Hansen分类和r10分型中，均没有关于躁关节脱位型三跺骨折的论述。
　　我们通过多年临床观察总结发现:对于此类型三躁骨折只要适当增加躁关节外翻力量，即可造成躁关节外侧脱位而不增加损伤，从而可直视下复位粉碎后躁骨折块。因此，躁关节脱位法是在此类型三躁骨折治疗过程中发现衍生而来，而此手术方法也只适合于包含复杂后躁骨折的脱位型三躁骨折。
　　三、躁关节脱位法的适应证
　　由上述论述可知，躁关节脱位法是基于脱位型三跺骨折，特别是对于包含复杂后躁骨折的脱位型三躁骨折是最适合的。因此其适应证为:三躁骨折，躁关节失去稳定性，具有脱位倾向或已发生脱位或半脱位;影像学检查显示下胫胖完全分离，后躁骨折，呈粉碎J胜。此型骨折因为损伤本身造成了躁关节的稳定性消失，做内跺切口后，躁关节自动脱位而非人为造成其脱位，此时对于复杂后躁骨折，即可直视复位。而对于通常意义上的三踩骨折或称为非脱位型三躁骨折，躁关节脱位法的实现会造成大量的软组织损伤，得不偿失。因此，躁关节脱位法的适应证较窄，但对于符合适应证的复杂踩关节骨折，此种治疗方法具有其他方法不能比拟的优势。
　　四、躁关节脱位法的优点
　　1.不增加损伤:跺关节的稳定性，一方面依靠骨性结构，即内、外、后躁等，另一方面依靠躁关节囊和周围韧带等软组织。根据解剖可以清楚发现，距排韧带和三角韧带的一端分别附着于外、内躁上，胫排前、后联合韧带附着于胫胖骨远端踩穴水平以上的胫排骨上。根据受伤机制，当扭转暴力造成此种脱位型三躁骨折时，胫排前联合韧带和骨间膜发生撕裂，而距排韧带和三角韧带多数情况下可保持完整，胫排后联合韧带可断裂亦可单纯损伤;此时，躁关节稳定的骨性结构破坏，其上附着的距胖韧带、三角韧带和胫胖后联合韧带不再发挥其应有的作用，跺关节或多或少发生半脱位，使得躁关节不稳;骨折创伤使躁关节囊等破坏。由上述分析可知，骨折创伤本身已造成踩关节稳定结构的全部损伤，因此，踩关节脱位法的实现不需要人为破坏躁关节的稳定结构，不会对躁关节周围正常解剖结构产生影响。
　　2.直视下复位后躁关节面:躁关节脱位后，后踩关节面充分显露于术野中。此时，对于粉碎的后躁骨折块可以在直视下进行复位和固定，如手术过程中所述，对于小的带关节面的骨折块可使用EC胶进行粘合。通过对大量病例观察发现，后躁骨折带有躁关节后关节囊的后跺骨折块，常常不能自行彻底游离，影响复位。可将其从关节囊止点处将其剥离后复位固定，虽破坏了其血供，理论上不利于骨折愈合，但对于关节面的平整，其利更大于弊。经随访观察，骨折愈合良好，不存在血供破坏致骨折愈合不良等情况发生。
　　因此，此种游离操作对于改善患者预后是值得的。而其他手术人路均不能达到直视下复位关节面。
　　3.不增加距骨坏死的风险:术中的躁关节外侧脱位并不会对距骨的血供造成影响二距骨的血供主要来自附骨管动脉、三角支后结节支、胫前动脉的颈上支，以及跄骨窦动脉和胖动脉的穿支和后结节支。上述血管分布在距骨的非关节面上构成无形的动脉环，术中躁关节脱位后，只是凸显胫骨下端，未破坏距骨动脉环，故不会造成距骨坏死}12]，本组患者无一例发生距骨坏死。
　　五、手术时机的选择
　　三躁骨折由于损伤严重，局部软组织覆盖少，在内外躁处容易出现局部软组织肿胀和张力性水疤。
　　SCOtt}131认为躁关节骨折如果要行手术治疗，一般应在肿胀和水疤出现前进行，即伤后6一8h内。延迟手术会导致术后并发症发生几率明显增加!‘“}。而我们对患者一般给予患肢抬高、药物等消肿治疗，必要时给予患肢石膏固定或跟骨牵引，待伤后7一10d患肢肿胀消退、皮纹出现后再行手术治疗。此种手术方法避免了早期仓促手术导致的骨与软组织短时间内遭受二次打击造成其血供破坏加剧而出现术后患肢肿胀明显、伤口愈合不良、感染等并发症的发生。
　　六、下胫排联合的处理与“U"型石膏固定的应用下胫排联合韧带是保持跺关节稳定的一个重要结构，其完整性对于跺关节的稳定具有重要意义!islc在三躁骨折中，或多或少存在下胫排联合韧带损伤。
　　下胫胖联合分离，距骨移位造成胫骨、距骨接触面积减小。Ramsev和Hamilton」提出的距骨在踩穴向外侧移位1mm，胫距关节接触面将减少42%，成为固定下胫排联合最常被引用的理论基础。如今，对于下胫排联合分离，多数学者}n-i9，认为Cotton试验阳性者，应行手术治疗。但Michelson和}aldman}=o’证实在正常人体纵向负荷时，距骨的侧方移位即可达2mm，在内外躁稳定情况下，下胫排的微动将允许距骨被调节到与跺穴最匹配的位置限制下胫滕原有的微动，易加重术后躁关节背伸障碍和胫距关节面负荷。Grenshow}2'}通过对下胫啡分离的实验研究和临床分析认为，踩关节内外侧结构通过内固定获得稳定后目_二角韧带结构完整，无须固定下胫胖联合郑华龙等o-〕也同意上述观点。
　　本组患者牢固固定内外后躁的情况下，术后患肢给予+U},型石膏固定，均未行下胫排联合内固定，经随访观察，跺关节功能恢复尚可，无明显创伤性关节炎发生在骨性结构恢复并固定后，韧带软组织结构通过瘫痕愈合能够提供足够力量以维持踩关节稳定。
　　早期功能锻炼是手术的主要日的，但需要指出的是，发生骨折其周围软组织或多或少均会损伤。对一于本组的脱位型三躁胃·折，通过前文损伤情况的论述可知，此型骨折的软组织损伤严重;而软组织损伤的恢复不佳是多数患者骨折愈合后局部不适的一个重要因素，例如躁关节单纯扭伤，即需要石膏固定3周一样，软组织损伤的恢复对于此类型骨折患者与骨折和关节面的复位同样重要。同时，对于脱位型三躁骨折患者，躁关节囊及前后联合韧带等重要的韧带软组织结构已遭到破坏，稳定的环境对于软组织愈合是有利的，下胫胖联合的内固定，其主要意义便在于稳定局部，使韧带软组织愈合。本组患者“U"型石膏固定4}
　　6周后行功能锻炼，绝大多数均未造成不可恢复性的躁关节功能障碍，同时避免了下胫排内固定造成的螺钉断裂、损伤加重、花费高等缺点，因此，+U,}型石膏固定是可取且必须的。
　　七、术中可吸收螺钉和医用EC胶的应用可吸收螺钉在人体内2h后一些分子链开始发挥作用，螺钉韧性变强，同时由于可吸收螺钉自身的特性能够发生径向膨胀、纵向收缩，对骨折块产生自动加压作用，使骨折块固定更加牢固。杨安群等「z;’先后证实可吸收螺钉的抗弯和剪切强度为松质骨的2030倍，即使4}6个月后固定强度仍有初期固定强度的50%左右，基本可以满足固定骨折稳定性的要求，早期固定骨折效果更为可靠。根据其力学和生物学特性，关节内骨折尤为适宜。只要掌握好可吸收螺钉的适应证，固定效果能够达到和皮质骨螺钉等内固定装置一样的稳定{24。可吸收螺钉因其可在人体内缓慢降解，与人体具有组织相容性，无毒性反应，同时避免取内固定的二次手术，其在8一12周才开始降解，与骨组织愈合时间相吻合，已得到国内大多数医生的认可。我们在术中采用可吸收螺钉作为内固定材料，经术中检查，骨折固定稳定性好，同时因为“U"型石膏固定使骨折的稳定性得到了进一步加强，避免患者行二次手术，效果满意。需要指出的一点是，尽可能选用实心可吸收螺钉，其力学强度相对空心可吸收螺钉高，且由于器械设计问题，有时空心螺钉会出现断裂造成固定不牢固的情况。在术中对于螺钉难以固定的小骨块或关节软骨块，为了达到关节面的完全解剖复位，采用医用EC胶与后躁主体骨折块粘合，使关节面达到最大限度的无缺失，从而降低了创伤性关节炎的发生率。而且我们已经进行了动物实验fzs〕证明了EC胶对于骨折愈合无明显影响。
　　对于包含复杂后躁骨折的脱位型三躁骨折，应用躁关节脱位法治疗，手术操作简单，不加重跺关节损伤，对于后躁骨折能达到解剖复位，治疗效果优良。但因此型骨折较少，病例数少，因此是否存在未观察到的不良并发症，还需进一步临床研究。
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