距骨颈骨折治疗进展

　　距骨具有独特的结构、自运和功能，在卜肢与足之间发挥重要的力学传导和转化作用。距骨骨折并不多见，仅占全身骨折的1%，足部骨折的3%-6%`，其中距骨颈骨折约占全部距骨骨折的50%2一虽然距骨颈骨折相对少见.但其术后发生创伤性关节炎、缺而性骨坏死、骨折畸形愈合等井发症会明显影响足部功能(因此，应重视对距骨须骨折的治疗。
　　一、临床分析
　　目前，最常用的距丹颈骨折分型为I-Iawkin、分刑屯，Canale和1<el’在其基础l-.又增加了第W型l刑:距骨顶骨折无移位;11型:距骨顶骨折合并距h关节、}脱位或脱位，跺关节仍保持正常;111:距骨劲骨折介并跟下关节脱位;W型:在111型的基础上合并距舟关节脱位。
　　二、手术时机
　　距丹体的[du_供主要来源于距骨颈，故传统观点认为距骨颈骨折急症手术有一利于恢复距骨体血供，减少距骨发牛缺血性坏死的概率。因此，及时和准确的复位固定是治疗移位的距骨颈胃折的一致原则[}6'Lindvall等，治疗16例单纯移位的跟骨颈骨折，其中闭合性骨折在检查后立即手术，开放性骨折在伤后6h内手术)如果骨折没有一短缩及成角移位，则采用加压螺钉固定浓口果距fJ}h颈过度粉碎.或有严重的骨丢失，则采用非加压螺钉固定，以维持距骨颈长度术后44%的患者发生距骨坏死，6h内与6h后手术患者发生骨坏死的概率无显著性差异Vallier等i对39例在一级创伤中心治疗且有完整影像学随访资料的距骨颈骨折进行回顾[/}一研究，结果显示骨坏死的发生率为490Ic.均发生在术后10个月内，平均为19周;其中31%出现继发性距骨塌陷，平均时间为39周，18%的骨坏死患者因距骨顶部出现再血管化而未塌陷，发生再血管化的平均时I司为术后35周。、骨坏死组从受伤到手术时间为12.9h,而无骨坏死组为13h，作者认为手术时机与骨坏死发生率无关。Halc-orson等9综述了8个回顾性研究共235例距骨颈骨折，受伤至手术时间为6h}17d，时间跨度分布较大，未发现手术时机与骨坏死发生率相关山于距骨颈骨折少见，所以需要多中心积累足够病例对其进行前瞻,随机、长期的研究，才能准确回答移位的距骨颈骨折是否进行急诊于术的问题，但这在临床中难以实现为此，Patel等’}(，采用创伤骨折专家问卷调查的力一式，询问87名知名创伤骨科专家，即创伤骨科学会(OrthopaedicTraumaAssociation,OTA)和美国骨私1一医师学会(AmericanAc:ademvofOrthopaedicSurgeons,AAOS)年会的教程讲者或会议主持人，在不影响手术因素的情况下，对于移位的距骨颈骨折患者从受伤到手术可接受的最长延误时间，结果表明:6h以内占27.5070,81:以内占37.9070,12h以内占51.7%,24h以内占72.401,24h以后占23.0%专家认为可接受手术的时间分散，说明距骨颈骨折是否l}ii_急诊手术仍存在争议，但大部分调查者{顷向于理想的手术时机是在受伤后8h内，不可复位的移位距骨颈骨折应急诊乎术影咧手术时机的另外一个因索是术后软组织并发症，如皮肤坏死、伤日裂开和感染等文献报道其发生率可高达77%6.",.Vallier等s对距骨颈骨折的治疗分成两个步骤:首先.对骨折进行闭合或经皮复位，如复位不成功则即刻行一叨开复位，日的是解除骨折块对皮肤和血管束的)F迫，保护局部血液循环;其次，在平均3.5d内((4h}48由行确定性内固定(definitivefixation),最终有效牲制了软组织并发症(农浅感染3.3070，伤L-}裂开3.3%.深部感染S.Or/o)}I,ow等n1对移位的距骨顶胃，折在局麻「复位，以降低移位骨折块对皮肤和血管束的压力，复位后骨折断端恢复稳定;其中4例开放性骨折在伤后8h内行切开复位内固定术，18例闭合性骨折平均在伤后13.8h(4h}5山行切开复位内固定术;但对于严重的IIawkinsW型骨折，因距骨体在三角韧带仁发生旋转，导致仅存的二角功脉分支受损.均需要急诊手术结果22例移位距丹颈骨折中只有2例发生骨坏死，且其中1例再血管化距骨颈骨折多为高能量伤所致，选择手术时机时还应考虑其他合炸损伤，有时多发伤患者因病情危重，不能一期手术治疗距骨骨折，此时可借鉴“损伤控制外科”的理念，先在急诊行闭合复位，恢复>}1;.骨的大体对位，纠正脱位或移位的骨折块对皮肤软组织的+:迫和刺激〔Bihbo}''建议安装超关节支架外固定以维持复位.待全身和局部条件允许后，再行确定性乒术;若闭合复位失败，可有限切开恢复骨折大体对位后，使用克氏针临时固定，当条件允许时再行确定性手术总之，1'p.骨颈骨折应尽早手术，此时骨折块复位容易，带血运的距骨头与;11J骨体可以准确对位.从而为距骨体提供血供并且软组织无需过多剥离有助十保留距骨体支持带的止点，同时也可避免移位的骨折块造成的肿胀、皮肤闭合困难及皮肤坏死等问题一、手术人路选择手术人路时应综合考虑，如骨折的类型、术野的需求、复位和固定的手段以及骨和软组织的保护等同时手术人路的选择不能仅单纯考虑>Yp:骨颈骨折的复位，还应考虑其他并存骨折复位的需要、距骨颈n.h折常用人路包括前内侧、前外侧、后外侧以及内外联合人路。
　　(一)前内侧人路
　　该人路起自内躁前缘，行于胫前与胫后肌腿之间，止于舟骨结节Sangeorzan等’3认为采用前内侧人路切开复位距骨颈n.k1折，可清晰显露距骨颈内侧，当伴有距骨体n,h折或进一步暴露时可行内躁截骨术。理论上，内跺截母术保护了三角功脉分支的血运，并巨有助于复杂距骨颈骨折的显露和固定。但若操作不规范，将会伤及距骨体的血供，增加缺lfll性骨坏死的概率]14I(二)前外侧人路该人路起自胫骨Chaput结节，止于第四跃骨基底.能较好显露距骨外侧、胫距关节和距下关节。该切日能够显露距骨外侧面皮质骨增厚的部位，即近附骨窦的距骨外侧面，以便放置螺钉，并且可以清晰地观察到距下关节以及距骨头和距骨颈的外侧面6-''-.Adelaar-Is，认为采用前外侧人路时，必须使用前内侧切日检查复位质量，因为影像增强(a和X线片难以显示复位质量(三)后外侧人路该人路位于跟健后外侧缘，向下}卜十跟健与跟h.的附着处，经踢长屈肌和膝骨肌键之间，向内侧牵封一姆长J}肌键牵开的$}长屈肌腿可以保护胫后的血管与神经.同时后外侧人路可以将拉力螺钉由后外侧向前内侧力一向置人，以垂直穿过骨折线，从而减少对位不良的发生率.但其缺点在丁无法直视下进行骨折复位。
　　Bibbo1z认为单纯距骨颈骨折的人路选择应考虑粉碎程度，如为非粉碎性骨折可采用内侧切{}以避免经皮外侧置人螺钉导致的内翻畸形;当骨折为粉碎性时即使程度很轻，也应辅以外侧切曰，这将非常有助J飞判断复位后足否存在内、外翻和旋转畸形四、内固定方式距骨颈骨折的内固定仍以拉力螺钉为主，它可n}强固定骨折、加压断端并有利于血运重建p螺钉置人方式为由前向后或由后向前两种为了比较人钉方式对坚强固定的影响，Swanson等}R味」用横形距骨颈骨折模型进行生物力学试验，结果表明，由后向前钉固定较常规使用2枚螺钉由前向后固定更牢固，原因是由后向前固定更容易垂直通过骨折端，有利于加}f)但由后向前人钉需要后侧切口，存在损伤胖动脉及其分支的风险，且人钉点位于跟骨后突外侧结节，给手术操作带来一定难度.同时突出的螺钉尾帽可能会影响课关节}}t屈，井可能妨碍置人距F关节螺钉此外，这种置人方式还可能拟伤神经和软骨，特别是附工H管动脉，从而破坏距骨血运116,1气但由于距骨颈骨折通常选择前内或前外侧人路所以多数学者倾向十由前向后置人螺钉2,20因此，Attmh等=0基于SWanSOn等IRI结论进一步研究发现，使用2枚松质骨螺钉和l枚皮质骨螺钉由前向后固定的效果与2枚空心螺钉由后向前固定效果相同，且作者认为只要骨折固定后能够维持复位后稳定并有利于旱期活动.则这两种人钉方式均可获得较好的疗效。
　　但拉力螺钉使用不当也会增加并发症发生率Rush等.发现拉力螺钉加压技术可使粉碎性距骨骨折的断端短缩，导致内翻或背侧畸形，因此若使用螺钉固定粉碎性骨折时，应在粉碎侧选用个螺纹螺钉以维持距骨的!F常长度部分学者认为应使用钢板治疗距骨颈粉碎性骨折z.zo通常选用2^2.7mm支撑钢板置十粉碎一侧或双侧，不但司一维持距骨长度，还可防止远端骨折块旋转一些学者报告使用小钢板或增加螺钉数量可能减少畸形愈合的发生率LZ哭3oChanson等iz4比较由后向前置人螺钉和钢板固定两种方法治疗距骨颈粉碎性骨折的效果发现后者在恢复和维持解剖对位方面优势明显.但生物力学方面一者无统计学差异目前，越来越多医生选择应用可吸收螺钉治疗距骨颈骨折刘立峰等zsi研究发现在骨折固定初期可吸收钉强度能够维侍复位，虽然可吸收钉强度随降解逐渐丧失，但骨折的愈合时间小r可吸收螺钉的降解时间，说明采用的可吸收拉力螺钊强度完全能维持甘折复位直至骨折最终愈合，并且可避免二次取出内固定物手术给患者带来心理和生理上的负担对于复位的手段，CTOnlf'r等『26利用克氏计经皮撬拨复位，认为这样可以避免切开复位所造成的过多暴露和血管损伤但Herscovici等27认为闭合复位距骨颈骨折常无法达到精确复位，月_透视无法准确判断复位是否良好，因此不推荐使用闭合复位加经皮螺订固定治疗;井一且作者认为克氏针无断端加压功能，其临时固定骨折对位的作用较差，容易造成对位不良，有增加骨折不愈合和缺血性骨坏死等并发症发生的可能，不‘自单独应用，应当使用切开复位内固定，以达到精确复位，并减少骨折不愈合和缺血性骨坏死的风险。
　　通过切开复位内固定术治疗陈旧性的距骨颈骨折较困难11_并发症较多为此，}llri}a.stava等-s采用Rlair胫距关节副{合术(Rlair关}i}融合术将胫骨远端与存活的距骨头和颈融合在一起，用外固定维持后是的高度并且保留距下关节的活动度，但itl'下关节的生物力学发生改变)治疗8例陈旧性Havskins川刑脚骨颈骨折平均伤后至手术时间为2周;术后6例胫跟关节活动度达}J160}200,1例为100}150,1例<100作者认为Blair胫即关节融合术是治疗陈旧性距骨颈骨折的可选择方法之一._五、并发症距骨颈骨折并发症的发生率随损伤程度的加重而增加。
　　VIcKeeverzy将并发症分为早期并发症和晚期并发症。最常见的早期并发症是皮肤坏死和感染;而晚期并发症主要包括创伤后关Il炎、骨坏死和畸形愈合。这些并发症是影响手术远期疗效的重要原因(一)缺血性骨坏死距骨缺血性坏死一般发生在伤后4}6个月，其X线片农现为距骨密度异常增高，距骨内松质骨结构丢失当发生缺血性坏死后，可继发距骨体塌陷、变形，最终造成>r}关'p和(或)距斤关节炎，出现疼痛及活动受限跟骨缺血性坏死的发生率与原始损伤的程度密切相关。HamkinsI型骨折因只影响通过距骨颈处的血供，故缺血性骨坏死发生率为15%;且刑骨折，因影响附骨管动脉和通过距骨颈处的血供，故缺血性骨坏死发生率为20%--50%;l、W刑骨折，因供应距骨体的一条动脉分支均受累，故缺}ln.性R.h坏死发生率可达69%一1}Oa}o}3.30]`早期诊断、及时避免负重和保护性治疗非常重要。MoK-eever+}认为如果给予足够时间.距骨顶的缺血性坏死可以再血管化。Canale和Kellg}"'认为骨坏死是临床效果不佳的主要原因，如果距骨再血管化之前一直保持非负重状态，则疗效满意率会提高。X线片上Hawkins征刘早期诊断距骨坏死和动态观察距骨血供变化有特殊意义，特别是在金属固定物对CT或MR检查结果造成影响时更具有价值。Hawkins征在X线片显示为距骨顶部的软骨下骨透光带，通常可在伤后6}8周的前后位X线片中观察到Hawkins3'认为，距骨顶部的软骨「骨透光带是反应性充血的表现，标志着预后良好，可以确认为跟骨存活，可排除骨坏死的可能。Tezval等3，对41例移位的距骨骨折进行3652个月的随访观察，发现如果出现部分或完全的Hawkin。征，以后不会丙出现骨坏死;其预测的敏感性为1000}c，特异性为58%Thordarson等,2一认为MRI是评价缺血性骨坏死的最佳方法。根据MNl表现，作者将距骨缺血性骨坏死分为4型:A型，距骨体内无异常信号改变;R型，异常信号改变范围小于距骨体的250Io;C刑.异常信号改变范围占距骨体的25%一50%;D型，异常信号改变范围大于距骨体的SOr/o;研究发现当X线片显示缺血性骨坏死时，已属于D型距骨缺血_性骨坏死的治疗方法取决于其范围、程度、进展情况和患者的症状。若坏死范围小，则可对症治疗，如止痛、制动等;当坏死范围较大时(ThordarsonC型和D型)，应密切观察并采取措施促进愈合并推迟患肢部分负重时间。负重的程度由坏死范围决定，如C型无塌陷迹象时，可在骸键负荷支具下完全负重;D型则避免负重12’。
　　如果距骨缺血‘性坏死保守治疗无效，跟骨进行性塌陷，则需手术治疗。Comfort等33]报告36例距骨颈骨折随访7年的结果，其有33%(12/36)发生骨坏死，但只有170Io(6/36)骨坏死累及全部距骨顶，1例需行距下关节融合，1例需行三关'y融合，2例发生自发性距下关节融合，总的关节融合率为I1070(4/36)。对骨坏死后塌陷的患者，Adelaar-'s}建议行Blair关省融合术。Dennis和『I'u且。5!.}l报告7例采用前侧人路的改良Blair关节融合术，即在胫骨前侧面切取骨条，向远侧滑移到距哥头颈部，并用螺钉固定，结果显示5例良，I例可，1例差。八rchdeacon和Wilber}6'认为刘距骨缺}fu胜坏死应先行保守治疗，只有当出现严重的关节炎时，行Blair关汽融合才能显示出优势。Bibb。和Haskell-3s}对距骨坏死的高危患者在手术中应用骨形态发生蛋白一2，并在术后常规应用骨生长刺激，如电脉冲或超声治疗，以减少骨坏死的发生。
　　(三)畸形愈合
　　通常是内翻或背侧畸形愈合大部分畸形愈合由复位不良或固定不坚强所致，发生率约为Sop,0r30.36，易导致创伤性关节炎。
　　最常见的畸形是内翻畸形Bibb<，和Haskell}3s〕报告内翻畸形特别好发于粉碎性骨折，当距骨颈粉碎时，特别是内侧壁，从内侧放置加压螺钉可能造成或加重内翻畸形。Sange-orzan等03!研究在距骨颈力线改变时距下关节的接触面变化，作者发现仅3。的内翻畸形就可明显影响距「关节的活动度，当内翻畸形达到17。时，距下关节活动减少30%，并可进展为距下关节僵硬和关节炎。Daniels等[37]发现内翻程度与足的位置和距下关节活动有直接关系，内翻畸形会造成足外侧过度负重、距下关节活动时应力增加导致行走时出现疼痛)对早期发现的严重内翻畸形愈合可行翻修植骨术;如为晚期内翻畸形，则需要以米损伤的对侧足作为模板，行内侧开放性楔形截骨术，若畸形愈合后距骨周围关节出现退行性关，}I}i炎，则可根据受累关节的情况行截骨矫形，如距下、距舟或三关}i融合术Monroe和Manoli}3x}认为对于严重疼痛和功能障碍的僵硬性内翻畸形，如果患者拒绝关节融合术时，可行经距骨颈截骨三面皮质骨植骨融合术;如果距骨颈内侧因某种原因小能作为人路时，则可在距骨颈外狈}l行闭合截骨，但这样会继发距骨颈缩短。
　　背侧畸形愈合可导致足背仲活动范围下降。这种畸形需要行;fp.骨背侧“鸟嘴状”切除，以改善活动范围172,39(=)创伤性关节炎创伤性关节炎是距骨颈骨折最常见的并发症厂z,xl其发生率为500Io}100%}xv''a0'，多发生于距下关节，胫距和距舟关节亦可受累其发病机制主要包括:关节软骨损伤、距骨缺血性坏死、骨折畸形愈合致关节软骨退变、长期固定等。Morrey和Wiedemanl4'}根据X线表现，将创伤性关节炎分为4级。0级:
　　无炎症;;1级:关节间隙轻度变窄，骨赘形成;2级:关节间隙中度变窄，骨赘形成;;3级:关节明显变形或僵硬。〕创伤性关节炎症状轻者可采用理疗、固定、支具、消炎镇痛和营养软骨的药物等措施缓解症状。对于疼痛明显、功能严重受限、保守治疗无效者可行关节融合术治疗，以消除炎N}关节的疼痛。
　　融合后的关节在行走、负重过程中不能缓冲足底的负荷，从而可导致中后足关节因应力增加而过早发生骨关节炎Rammell和zw}i}}z}建议，刘于关节面严重受损、预计创伤h'}关节炎及二_期关节融合不可避免时，可考虑一期融合，否则应尽可能恢复距骨的正常形状;若以后出现疼痛性距下关节炎，且保守治疗无效时再行二期融合术。Radnay等一“z]认为一期尽可能恢复正常的解剖形态和力线将为可能进行的二期融合术的操作和更好的远期融合效果奠定基础。
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