锚钉固定缝合治疗三角韧带陈旧性损伤

　　跺关节内侧三角韧带跨越两个关节，跺关节与跟下关节或距舟关节，与胫后肌键、跳跃韧带、距骨载距突的关系非常紧密，形成一个功能复合体，对于维持课关节、距下关节稳定性具有重要作用”。生物力学试验证明，单纯切除胫跟韧带后，距骨外侧移位可达3.134.19mm，倾斜达到302。因此，三角韧带损伤后会出现一系列后足内侧不稳定的表现。
　　近10年，跺关节内侧结构损伤逐渐受到临床医生的关注。Krips等一3{发现单纯三角韧带损伤占跺关节损伤的2.5%。急性三角韧带损伤后，如果未及时修补或重建，将导致内跺不稳。2004年，Hintermann等’提出了内躁不稳的诊断标准，包括“打软腿”、内躁前内侧疼痛以及提踵后可纠正的后足外翻畸形。
　　“打软腿”主要表现为平地行走、下楼梯或下坡时一的无力感，特别是在内躁区域。疼痛既可只单纯存在于内躁区域，也可同时存在于外躁及内跺区域，若同时合并淤血、水肿等症状，则进一步提示内躁韧带损伤。另外，如患者在站立时表现双足不刘一称的后足外翻畸形，而其胫后肌功能良好，且在提踵时后足的外翻能够得到纠正，则表明内跺韧带损伤。
　　目前，治疗内跺三角韧带损伤的方法仍存在较大争议。McConkey等5,认为对于三角韧带部分损伤可行膝下非负重石膏固定4周，然后应用行走支具4}6个月。Hintermann等4及Beals等6均提倡积极地手术治疗，并认为存在内踩损伤症状巨经躁关节镜检查确诊存在三角韧带损伤的患者应施行修复手术，可使用锚钉进行修复治疗;若同时合并明显的跟骨外翻畸形，可行跟骨截骨治疗润。
　　本研究回顾性分析我院采用锚钉固定缝合治疗17例躁关节三角韧带陈旧性损伤患者资料，目的固宁缝合治疗$}关节三角韧带陈旧性损伤的疗效;(2)观察三角韧带陈旧性损伤导致的中后足畸形特点。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2007年1月至2011年12月，治疗17例踩关节三角韧带陈旧性损伤患者，男1l例，女6例;年龄1858岁，平均32.1岁;左足10例，右足7例;病程为7一25个月，平均14.2个月。
　　17例患者均主诉存在外伤或扭伤史，经石膏或支具固定，避免负重行走2}4周后症状缓解;但一段时间后无明显诱因再次出现内跺疼痛、肿胀症状.保守治疗效果不佳。查体显示负重位患足内侧足弓扁平、跟骨外翻、内踩尖压痛明显，米见明显沿胫后肌键压痛，提踵试验(一)。术前X线与CT扫描显示2例患者存在内躁陈旧性游离骨片。;VIRI及B超均提示17例患者存在三角韧带深层损伤。
　　二、评估平足畸形的方法
　　(一)距骨一第一拓骨角(。，图1):足负重侧位X线片示距骨长轴与第一1}骨长轴之间的夹角。此角超过40提，j;平足畸形〔8(二)后足力线角(p，图2):按照Reilingh等「9方法，跟骨Saltzman位摄片，以胫骨远端内侧关节面上方10cm确定a点，15cm确定c点a,c两点处胫骨宽度中点连线e与f点之间连线ef确定胫骨垂线;距离跟骨结节最低点7mm与27mm分别作负重面的平行线AB与CD相交于跟骨。按照AE:EB=6:4;CF:FD=1:1确定E,F点，两点连线EF确定跟骨轴线。胫骨轴线ef与跟骨轴线EF夹角为后足力线角。此角超过5。说明后足外翻。
　　三、手术治疗
　　全身麻醉后，患者取仰卧位。患肢躁关节先行躁关节镜检查，再次确认三角韧带深层损伤，同时镜下处理并存的关节内病变，如增生的滑膜、损伤的关节软骨等。
　　患肢膝关节屈曲外旋，内躁尖下方弧形切口，保护大隐静脉属支与隐神经，暴露浅筋膜层。切开浅筋膜层，暴露胫后肌腿(图3a)，一般近端暴露至内踩后丘，远端至跟骨载距突部位。向远侧牵开胫后肌键，可见胫后肌腿鞘膜的深层与三角韧带浅层。正常情况下，此两层结构关系密切常难以区分，但本组患者此结构虽完整但松弛。距离内躁前丘约5mm横行切开胫后肌键鞘膜的深层与三角韧带浅层(图3b)，将其近侧断端与内踩前丘骨膜一同锐性剥离并牵开，暴露内躁前丘的骨性结构与躁关n内侧间隙，韧带远侧断端备用。探查躁关节内侧间隙，可见三角韧带深层断裂后形成的瘫痕组织，将其完全清除。本组2例患者存在内躁尖端陈旧性撕脱骨折形成的游离骨片，将其完全去除。
　　确定内躁前丘位置，距离尖端约5mm，由前向后置人Smith-Nephew3.5mm带线锚钉(图3c)。后足内翻，将备用的三角韧带浅层远侧断端缝合固定于内躁前丘的骨性结构上(图3d)。同时，将骨膜与三角韧带浅层的近侧断端重叠缝合于远侧断端上，锚钉缝线加固(图3e)。术毕，缝合包扎切口;短腿石膏托固定患肢于躁关节中立位。
　　四、术后处理
　　石膏托固定3周后患肢部分负重，并行躁关节背伸一>2}屈训练。4周后完全负重。
　　五、疗效评价
　　末次随访时摄患足负重侧位及Saltzman位X线片，评估术后平足畸形的矫形情况。采用美国足躁外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)跺与后足评分评估手术前、后跺关节。该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，满分为100分;其中90100分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差。
　　结果
　　17例患者均获得随访，随访时间为12-34个月，平均20.1个月。术前患侧负重位距骨一第一拓骨角平均为5.40士1.80，健侧平均为3.8010.90;负重Saltzman位的后足力线角，患侧平均为8.2012.60，健侧平均为5.00士1.5。术后患侧负重位距骨一第一跃骨角平均为4.00士0.90，负重Saltztnan位的后足力线角平均为5.3。士1.300本组患者术后疼痛症状均有效缓解〔1例患者在术后12周随访时内躁处仍然存在轻度肿胀，经过4次局部微波治疗后肿胀消失。术后无一例患者出现淤血、浅表或深部感染及伤口延迟愈合等并发症。
　　末次随访时，无一例患者出现三角韧带再损伤;1例患者诉术后巧周在下楼梯时发生1次“打软腿”现象，但并未引起内跺区持续疼痛，患者行走未受限AOFAS踩与后足评分，术前为6483分，平均(76.8士7.0)分;末次随访时为8997分，平均(94.113.3)分;其中优10例(图4)，良6例，可1例，优良率为94.1(16/17)。
　　一、三角韧带陈旧性损伤后足畸形的特点
　　本组17例患者术前影像学与足外形均显示患足存在平足与后足外翻畸形。为了测定患侧平足畸形的程度，我们选取评价内侧纵弓与后足外翻最常用的两个指标:负重位距骨一第一坏骨角及负重Saltzman位后足力线角本研究结果显示，术后患者症状缓解，患侧负重位距骨一第一坏骨角山术前平均5.4011.8。改善至术后平均4.0010.90，负重Saltz-man位的后足力线角由术前平均8.2012.60，改善至术后平均5.3011.30。因此，我们认为不能排除内侧纵弓塌陷和跟骨外翻畸形与三角韧带损伤有关。
　　Kelikian-"--,Milner和Soames'}'3认为，躁关节内侧三角韧带浅层与跳跃韧带的关系非常紧密，两者相互交织承载}h骨头，稳定即跟舟关节，限制距骨外展、倾斜与旋前;而三角韧带深层，限制距骨外旋。
　　Harper'}认为，份角韧带是限制距骨旋前的首要因素当三角韧带损伤后，会导致距骨拓屈、旋转增加，从而出现足内侧纵弓塌陷、后足外翻畸形与跺关节内侧不稳定u-'6-。Hintermann等7报告54例跺关节内侧三角韧带损伤患者出现没有症状的内侧纵弓变扁、前足旋前与后足外翻畸形，但这此畸形可以在提踵时消失，这证明胫后肌键的功能正常)。
　　二、三角韧带陈旧性损伤重建的方法与跺关节骨折伴随的急性三角韧带损伤不同，对于存在三角韧带损伤的患者，Stufkens等’和Hintermann}l'〕均推荐应用踩关节镜确诊并行手术探查，对于明确存在三角韧带损伤的患者应该施行修复手术。在过去的]10年中，多种三角韧带重建方法纷纷报道。2003年，Bohay和Anderson报告采用自体姆长屈肌腿行三角韧带重建治疗重度平足患者，肌健从内跺后方穿至前力一，固定于即骨内侧面，作用类似于胫距前韧带。2010年，Fllis等’y采用自体排骨长肌重建三角韧带治疗重度成年人获得性平足，并认为该种重建方法是治疗平足、减轻距骨倾斜的有效方法。Hintermann等2。应用自体环肌腿固定于内跺与舟状骨之间，重建的结构类似于胫舟韧带本组17例患者均先进行关节镜检查，一方面进一步确认二角韧带是否损伤及程度;另一方面可同时处理并存的关节内病变，如增生的滑膜、损伤的关节软骨等〔川。而后切开处理陈旧性韧带瘫痕组织，并将三角韧带深层断端缝合于内跺尖，将三角韧带浅层重叠缝合于内躁骨膜，锚钉辅助加强固定，手术相对简单、风险小，减少自体或异体肌键移植的费用与并发症，易被患者接受，目_术后效果满意本组患者术后AOFAS评分的优良率为94.17c(16/17)。
　　三、本研究的缺陷本研究存在以下缺陷:(1)因木组患者有限，故不能形成大样本数据分析;(2)没有进行术后影像学数据的整理分析，不能明确患者主观症状的缓解是否与客观足部外形的改善相关;(3)本研究为回顾性研究，未前瞻性地将患者双侧中后足的影像学差异考虑在内。
　　总之，三角韧带陈旧性损伤患者相对少见，目_中后足有其独特的畸形。因此，我们认为三角韧带损伤后应重建踩关节的内侧稳定性，恢复中后足内侧软组织复合体的正常功能，恢复内侧纵弓的支撑结构、躁关节关节镜检查、内侧间隙清理结合锚钉固定重叠缝合修复只角韧带是一种不错的治疗三角韧带陈旧性损伤的方法。
　　参考文献
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