踝关节融合治疗创伤后踝关节炎

　　创伤是引起跺关节炎的最常见病因伤后跺关节炎发展到终末期时，患者常表现为持续的负重疼痛甚至白发性疼痛，躁关节骨性结构畸形及相应的功能受限或丧失，失去生活自理和工作能力。因此，应重视对创伤后躁关节炎的治疗。
　　目前，对于终末期的创伤后踩关节炎的治疗仍以手术为主。尽管跺关节置换的技术与植人物在不断发展和改善，并发症发生率在不断降低，临床效果也越来越受到肯定，但由于其适用范围日前还局限于活动要求较低的老年患者，以及体重较轻、骨性结构大致正常、骨质及软组织条件良好的患者等，所以跺关节置换术还无法广泛应用于临床现阶段，踩关节融合术仍被广大骨科医生视为治疗创伤后跺关节炎的金标准与最常用方法3-i，因为它能够有效终止病变、纠正畸形、缓解疼痛、稳定关节及改善功能。
　　但Hdddad等5〕和Coester等6均指出踩关节融合后会出现步态紊乱、邻近关节退行性变、疼痛及功能受限等症状;加上融合术后持续存在不愈合、排列异常等并发症，使人们对其争议越来越多。
　　为此，本研究回顾性分析我院采用跺关节融合疗创伤后踩关节炎患者资料，目的是:(1)评估踩关节融合对缓解疼痛、纠iI:畸形及改善功能的疗效，(2)探讨跺关节融合对患者步态和邻近关节的影响。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2008年1月至2012年5月，47例创伤后跺关节炎患者采用跺关节融合治疗并获得随访，男28例，女19例;年龄1472岁，平均44岁。根据患者的症状与影像学表现，按Morrev-Wiedeman'关节炎分期，均为3期，即终末期跺关节炎;其中17例合井即下关节炎。本组患者均有踩关节创伤史，其中20例为跺关节骨折，11例为Pilon骨折，5例为距骨坏死，11例有记忆明确的一次或多次跺关节扭伤病史;均无跺关节感染、类风湿疾病、Charcot关节病等。其中31例有明显足内、外翻或马蹄足畸形，16例外观大致正常)本组患者临床表现为不同程度的棵关'}'i畸形、疼痛、关节活动受限、跋行及行走距离受限等。术前X线或CT表现为跺关节骨质增生、关节软骨破坏或剥脱、关节间隙狭窄或消失，其中35例有明显胫骨力线或躁穴结构异常。
　　二、手术方法
　　蛛网膜下腔麻醉后，患者取仰卧位。根据患者关节炎病变及畸形程度选择手术人路及固定方式。
　　(一)外侧人路:20例病变主要集中于胫距关节，内侧无病变或较轻，外侧皮肤条件良好，整体力线尚可。采用外侧接骨板固定4例(其中2例加空心钉固定)，排骨接骨板固定16例(其中13例加空心钉固定)。
　　(二)内侧人路:3例。除胫距关节外，内侧畸形较重或者骨质增生明显，影响力线或融合;外侧无病变或者较轻。采用内侧接骨板固定2例，空心钉固定1例。
　　(三)前方人路:19例。外侧皮肤条件不理想或内、外侧均需要手术处理。采用前方胫骨滑槽截骨固定1例，前方胫骨滑槽截骨加接骨板固定1例，前方接骨板固定7例(其中2例加空心钉固定)，排骨接骨板加前方接骨板固定1例，纯空心钉固定9例。
　　(四)内侧加外侧人路:5例。内外侧皮肤条件允许且均需手术处理，或前方皮肤条件不理想，或选择双侧微小切口治疗采用胖骨接骨板加内侧空心钉固2例，排骨内、外侧空心钉固定3例。
　　术中常规使用下肢止血带，仔细清理关节周围增生骨赘，行内、外侧软组织松解，纠正足内、外翻畸形，清理关节面至新鲜松质骨后再行固定。踩关节均融合在背伸中},位，00}100外翻,00}5°外旋，并以短腿后托支具或石膏固定本组17例患者因术前诊断合并严重(关节炎影像学分期3期)的距下关节炎而行胫距跟融合。
　　三、术后处理及随访
　　术后患者足趾即可行主动活动锻炼。制动跺关节于中认位6周。l2周后，根据患者疼痛、肿胀及融合情况开始逐渐负重行走。
　　术后1,2,孔6,12个月摄踩关节正、侧位X线片，如术后12个月躁关节仍未融合，则继续观察至完全融合。
　　2012年10月进行本研究的末次随访，摄双侧跺关节负重正、侧位X线片，并与术前比较。通过目测比较患者术前与末次随访时的步态情况;主动、被动活动关节，比较患侧与健侧关节活动量的增减;利用影像学资料测量双侧踩关节正位后足内、外翻角度及侧位背伸、环屈角度，同时记录邻近关节的影像学表现四、疗效评估(一)主观评估末次随访时记录患者对手术的满意度，即从疼痛、功能及外观等方面进行综合评价，最终选择非常满意、满意、一般或不满意;另外，询问患者假设再次处于术前病情是否愿意再次进行此手术或向相同疾病的患者推荐此手术采用视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)评估疼痛情况。评分范围为0一10分;其中0分为完全无痛，1}3分为轻度疼痛，4}6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。
　　(二)客观评估
　　采用Kofoed躁关节评分s对手术前、后跺关节情况进行评估。该评分包括疼痛、功能和活动度三个方面，满分为100分;其中85100分为优，7584分为良，7074分为可，<70分为差。
　　采用美国足跺外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS躁与后足评分9对手术前、后躁关节情况进行评估、该评分包括疼痛、功能和对线三个方面，满分为100分;其中90100分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差采用Maryland足部评分系统1。对手术前、后足部情况进行评估。该评分包括疼痛、功能和外观三个方面，满分为100分;其中90100分为优，7589分为良，5074分为可，<50分为差。
　　五、统计学方法
　　应用SPSS17.0统计学软件(SPSS公司，美国)进行统计分析。对术前与末次随访时的Kofoe<1评分、AOFAS评分、Marvland评分、V.AS评分及Mar}}-land评分系统中的功能分项(共50分)比较采用配对t检验;对融合角度的疗效比较采用秩和检验P<0.05为差异具有统计学意义。
　　结果
　　47例患者均获得随访，随访时间为5一52个月，平均25个月。其中1例患者于术后3个月时，手术切口处有肉眼可见直径约2mm窦道并持续流出少量脓性液体，X线片提示1枚空心订周围有骨质吸收表现，怀疑感染形成。于术后5个月时再次手术，术中留分泌物做细菌培养，证实为“金黄色葡萄球菌”感染。经去除内固定物和清创后5个月完全融合。末次随访时手术侧躁关节均已融合。
　　末次随访时45例患者(95.7%)表示如果再次处于术前病情愿意再次行此手术并将该方法推荐给其他患者，另2例患者无强烈手术意愿(36例患者(76.6%)对手术非常满意(图1),7例(14.9%满意，4例(8.5%)因术后持续疼痛Iail认为手术一般;满意率为91.5%(43/47VAS评分，末次随访时平均(2.28士1.10)分，与术前(7.89士0.87)分比较，差异有统i-}一学意义(t=-29.001,P<0.001)Kofoed评分，末次随访时平均为(80.96士6.07)分，与术前(48.11士5.00分比较，差异有统计学意义(t=32.928,P<0.001);其中优18例，良21例，可6例，差2例，优良率为83.0%(39/47)oAOFAS评分，末次随访时平均为(82.21士4.26)分，与术前(53.38士5.52)分比较，差异有统计学意义((t=31.590,P<0.001);其中良38例，可9例，优良率为80.900(38/47)0Mary-land评分，末次随访时平均为(88.94士5.14)分，与术前(49.74土5.71)分比较，差异有统计学意义(t=51.109,P<0.001);其中优26例，良16例，可5例，优良率为89.4%(42/47)0Marvland足部评分(100分)中的功能分项(共50分)，末次随访时平均为(46.1712.10)分，与术前(33.51士4.08)分比较，差异有统汁学意义(t=22.368,P<0.00I)0末次随访时所有患者均可行走，行走距离末受限制;;2例年龄在68岁以上患者需要拄拐或使用助步器;44例外观大致正常，1例轻度外翻畸形，2例轻度内翻畸形;29例对行走路面无任何要求，巧例在不平的路上行走略有困难，3例在不平的路上行走困难;术前及末次随访时步态情况见表10躁关节正位X线片中。22例躁关节融合于中立位，19例外翻<50,3例外翻50}100,2例内翻<50,l例内翻50}100;侧位X线片中，32例踩关节融合于背伸中立位，12例环屈5°以内，3例环屈50}100。其中，中立位与外翻位各22例，以_}OF',4S躁与后足评分为疗效评价标准，两者比较差异无统计学意义(U=201.0,P=0.320。背伸中立位32例患者与踢屈10。内15例患者同样以AOFAS跺与后足评分为疗效评价标准，两者比较差异无统计学意义(U=222.0,P=0.673)距下关节活动度临床检查，本组17例患者因行胫距跟融合而致距下运动无法引出;余30例中，12例活动度与健侧基本一致，18例有明显降低附横关节与}}i附关节活动度检查，7例活动度有所增加，29例大致正常，11例明显降低。
　　本组30例保留距下关节活动的患者中，4例有2或3期距下关节炎表现;47例患者中，3例有3期距舟关节炎表现。
　　一、跺关节融合后主观满意度及评分分析本组患者主观满意率达91.50}0(43/47),Kofocd,}10FAS及Maryland评分均较高，这与众多文献报道结果相一致1，3”一，2，其中大部分均如本研究属于短期或中期疗效分析Buchne:和Salao”一组长达9.3年的随访表明患者主观满意率仍高达92%,AO-FAS评分优良率达73%二、踩关竹融合对缓解疼痛与重建功能的疗效缓解疼痛是跺关节融合术最直观也最无争议的特点本研究采用V}S疼痛评分对一比术前与末次随访结果，两者比较差异有统计学意义Maryland足部评分系统中的功能项(50分)评估的是整个足部功能，与患者实际生活及功能更相关，该评分结果显小患者的行走能力、行走距离、足部外观、步态等均得到较明显改善;统计学分析同样具有意义。因此，本研究证实跺关节融合术在治疗严重创伤后跺关节炎时对缓解疼痛和重建功能疗效显著与可靠。
　　二、跺关节融合角度的研究及建议
　　跺关节融合角度一直是手术的关键和重点，一也是公认的影响预后的重要因索I-1本研究结果显示，躁关节融合于内外翻中立位与100内外翻临床效果基本一致;同样背伸中立位与100内J}屈临床效果基本尤区别，但环屈100内的15例患者中，12例为5°以内，另3例处于50}100，故不能简单断定拓屈100以内均可以接受。普遍的观点以及确凿的临床研究均表明，i}屈度数越大，顶后越差2未’‘因此，本研究认为，应将踩关节融合于中立或轻度外翻位，背伸中立位;这与大部分文献和原则相符z}
　　四、跺关节融合后步态改变的初步研究
　　从表1结果可以看出，患者的步态得到较明显改善。末次随访时步态明显异常的3例患者中，1例是合并对侧足部平足畸形，1例是外观和影像学显示明显内翻,1例未见明显骨骼及力线异常。实际卜，本文仅通过目测判断步态正常与否，与国外学者的相关研究相比有很大不足。Thomas等曰在其关于跺关节融合后步态及功能的一项研究中，采用较为科一学、严谨的影像学方法，同样得出跺关节融合后患者疼痛缓解、功能明显改善的结论;但作者发现术后随着时间增加，患者步态会逐渐改变、紊乱甚至失常;这与本研究结论不符探究两项研究中步态改变相悖的原因，考虑主要因为Thorny、等”3研究中的对比对象是正常人群，而木研究是患者术后与术前白身对比;另外，Thon1SS等13研究随访的时间相刘更长。因此，本研究表明跺关节融合后早期随访时患者步态明显改善，但步态的长期疗效评估有待进一步随访五、跺关节融合后对足部邻近关节的影响本组17例患者因术前诊断合并严重的距下关节炎而选择胫距跟融合。30例距下关节保留的患者中，12例术后距下关节活动量大致正常;18例有不同程度的下降，其中4例影像学检查发现有2或3期距下关节炎表现。以上均支持距下关节是躁关竹炎发生后最易产生病变的关节’“的观点。末次随访时，本组3例有严重距舟关节炎(C:ocstcr等6-,Muir等is}和Takakura等}c,均发现躁关节融合后距下与距舟关节炎发生的概率一}阵常高，或邻近关节已有的关节一炎更容易进展。木研究结果与此类观点相符，跺关节融合后会导致邻近关节应力增大，进!111产牛或加重关节炎进展。
　　然而，邻近关一,,.1J的活动量究竟是增大还是减少仍存在争议。本研究结果显示，距下关节活动量小同程度下降或无变化，跄横关节与踢跄关节活动量贝}1有增有减〕Buchne:和Sabo"及Thomas等13研究认为融合后邻近关节的活动量减少，>r}}骨的活动度甚至减少到54%而Searev等17研究表明课关节融合后，距下及内侧柱的关节活动量代偿性增大，代偿增加的活动量满足了功能的需求，但过量的活动会造成关节炎。木研究仅采用主动、被动活动关节，并与对侧比较判断关节活动量的增减，方法粗略不精细，有待进一步改进。
　　综上所述，跺关节融合治疗严重的创伤后跺关节炎早期即可提供高比例的满意率及优良的临床疗效，能有效缓解疼痛，纠正畸形并重建功能，是治疗创伤后关节炎的良好选择，但需要术中精确的融合角度作为保障。邻近关节退行性变及相应带来的疼痛与功能受限可能无法避免，故需要在术前向患者交待。术后应尽量减少不必要的活动.配合理疗、药物及矫形鞋的使用，能够有效延缓关节炎发生、发展及步态改变。
　　参考文献
　　Thomas RH,Daniels TR. Ankle arthritis[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2003,(05):923-936.
　　Giannini S,Buda R,Faldini C. The treatment of severe posttraumatic arthritis of the ankle joint[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2007,(Suppl 3):15-28.
　　Nihal A,Gellman RE,Embil JM. Ankle arthrodesis[J].Foot and Ankle Surgery,2008,(01):1-10.
　　Abidi NA,Gruen GS,Conti SF. Ankle arthrodesis:indications and techniques[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2000,(03):200-209.
　　Haddad SL,Coetzee JC,Estok R. Intermediate and longterm outcomes of total ankle arthroplasty and ankle arthrodesis.A systematic review of the literature[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2007,(09):1899-1905.
　　Coester LM,Saltzman CL,Leupold J. Long-term results following ankle arthrodesis for post-traumatic arthritis[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2001,(02):219-228.
　　Money BF,Wiedeman GP Jr. Complications and long-term results of ankle arthrodeses following trauma[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1980,(05):777-784.