关节镜辅助踝关节融合术治疗晚期创伤性踝关节炎

　　长期以来，躁关节开放融合术一直是终末期跺关节炎的标准治疗技术。但常规开放手术有较多的并发症，限制了其临床应用。1983年，跺关节镜辅助躁关节融合术首次报道，之后该方法逐渐在临床推广使用}5°跺关节开放融合术与关节镜辅助躁关节融合术的融合率相近，但国外有学者认为在躁关节镜下手术具有更快的融合速度、更少的出血量、更低的手术并发症发生率及更短的住院时间一6刁。目前，国内相关研究较少、我科在大量开展关节镜手术的基础上，于2007年开始尝试对保守治疗无效的创伤性跺关节炎患者采用关节镜辅助跺关节融合术治疗。对人组病例进行登记随访，比较手术前后跺关)'i疼痛评分和影像学表现本文通过回!gfji胜分析，探讨关节镜辅助跺关节融合术的适应证、手术技巧和预后判断，n在:(1)规范关节镜辅助跺关节融合术的手术程序，(2)总结并发症发生情况和防治措施，为国内拓展关节镜辅关节融合术的治疗提供参考。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2007年7月至2010年12月采用关节镜辅助躁关节融合术治疗晚期创伤性躁关节炎21例男14例，女7例;年龄2168岁，平均(37士13)岁一术前均行保守治疗无效，疼痛明显均为单侧手术，左侧9例，右一侧12例首次跺关节外伤导致骨折或跺关节韧带损伤，至躁关节融合术的时间为I--4I年，平均12.6年。术前疼痛视觉模拟评分(}一isualanaloguescale.VAS)平均(8.1士1.5)分术前检查:常规摄跺关节站立正位与侧位X线片，于正位X线片卜测量胫骨解剖轴与距骨内外侧顶点连线的夹角(正常值930120)，评估踩关节内外翻畸形程度本组17例有跺关节间隙狭窄和跺关节内外翻。应用D-L1肢专用磁共振AntoscanC，行常规跺关节扫描，协助判断软骨、韧带损伤，以及距卜关节、距舟关节炎症等〕本组病例全部存在明显的踩关"iI软骨损伤和软骨下骨信号异常，16例出现明显的躁关节腔积液，而距下关节、距舟关'pr无明显炎症信号。
　　手术适应证:(1)采用休息、理疗、关节腔注射和II服非街体抗炎镇痛药等保守疗法，疗程在6个月以上，仍有躁关节疼痛;(2)正位X线片卜有不超过100的跺关节内、外翻。
　　手术禁忌证:(1)凝血功能异常;(2)躁关节或邻近软组织感染;(3)跺关节问隙狭窄，同时伴有跺关节运动范围明显减小，导致躁关节间隙不能有效牵开;(4)跺关节融合区域存在严重的骨缺损而考虑行植骨处理。本组手术均山同一高年资医生采用关节镜技术完成二、手术方法(一)麻醉本组采用神经阻滞麻醉14例，硬膜外麻醉5例，全麻2例。
　　(二)体位
　　常规仰卧位，健肢平放于手术台。于患肢大腿近侧扎气囊止血带，患侧臀部适度热高，屈髓、患膝，以腿架支撑，保持跺关节中立位。消毒铺巾后，用无菌软性牵引装置牵引踩关竹止血带压力280300tnmHg，使用时I}HI超过90min后放松10min，然后再驱血充气继续使用(丫)手术步骤行跺关节穿刺，穿刺点位于胫前肌健与跺关节间隙的交点内侧，注人20ml生理盐水使其膨胀按标准技术建介_跺关节前内侧探查切口，长约0.5cm,在关节镜直视下建立标准的前外侧通道、探查踩关节腔病变，完善手术预案。用直径4.5mm软组织刨刀和刮匙清除关节腔内残存软骨，彻底刮除内躁软骨，外躁软I-il,尽量刮除干净以电动磨钻清除硬化骨，直至软骨下骨面渗血，将磨钻负压设置为最大时-可见较明显的渗血。清除软骨下骨范围不宜过大，以防软骨下骨板去除过多出现关节间隙增大而影响踩关节融合。对需要尽量保留骨组织的病例，清除软骨后在部分硬化骨区域作“微骨折”处理关节面。清除胫骨前方骨赘及关节间隙部分软骨，扩大关节腔内操作空间。将患足置于中亿、后足0°一5°外翻位。
　　行躁关一I,融合的同时矫正轻度内、外翻畸形。在(t!VW型臂X线机透视下行克氏针定位和临时固定、定位的克氏针经胫骨到达距骨，经查体和“C"型臂X线透视确认不进人距下关节于胫骨内侧经皮钻人两枚直径6.5mm或4.5mm的空心螺钉，或分别于胫骨内、外侧交叉钻人。对螺订进行最大程度的加压，加压后仍可见狭窄的胫距关节间隙。对1例胫骨骨质较差者，于螺钉尾部加用垫片常规放置关节腔引流。全部切日使用尼龙缝线间断缝合，以膝关节以卜的跺托固定。
　　(四)术后处理
　　常规使用静脉抗生素预防感染。术后抬高患肢，早期即可下床不负重行走术后2448h拔除引流管，即开始股四头肌静力收缩和直腿抬高锻炼。术后2周拆线，改用管型石膏或石膏夹板固定躁关节于功能位。在跺关F_u管型石膏固定下部分负重行走训练4}6周，并摄X线片复查。X线片示躁关节骨性融合后，使用特制行走靴完全负重行走4周，然后穿普通鞋正常步态行走。术后每年复查X线片，观察距下关节、距舟关节退变征象三、术后随访及观察指标术后1年依据正侧位X线片评估跺关节融合位置矢状面融合位置评估指标为胫距矢状而角度，即距骨下方后突和前突连线与胫骨解剖轴之间的前方夹角’。(躁关节中立位时止常胫距矢状面角度为1060.图1)既往测量踩关节融合角度多采用站立时胫骨与地面的夹角，要求患者站立位摄片，测量结果易受距下关节影响，而测*.胫距矢状面角度则无须考虑距下关节，患者不必站立位摄片。
　　参照Winson标准‘0，骨性融合为躁关节稳定、a=动和负重站认时跺关节无明显疼痛,X线片证实连续性骨痴通过跺关节问隙、不伴有内固定和irk关{耳方置改变。于术后1年评估疼痛V,4S评分和疗效.疗效评估分四级:优，无疼痛、无踱行和职业受限、X线片证实融合;良，轻微疼痛、偶尔跋行和工作稍受限、X线片证实融合;可，中等程度疼痛、存在跋行和工作受限、X线片证实融合;差，疼痛明显、X线片证实未融合yob四、统计学处理采用SPSS10.0统计软件(SPSS，美国)进行统汁学处理。数据符合正态分布，以均数士标准差表示术前及术后1年疼痛VAS评分的比较采用屺对设计资料，检验，检验水准。值取双侧0.05血带二.于胫骨内侧经皮钻人两枚直径6.5mm或4.5mm的空心螺钉4例(图2)，于胫骨内、外侧交又钻入空心螺钉17例(图3)02例存在明显的距下关节炎患者同期接受了关节镜辅助距下关节融合螺钉内固定术所有患者均获得随访，术后1016周骨性融合，平均12周未出现切日愈合不良和感染等早期并发症〕3例单纯躁关节融合患者术后出现距下关节炎伴中度疼痛，2例经保守治疗(体息、局部封闭和使用支具鞋)后症状缓解、1例于术后18个月行距厂关节融合术后症状缓解。
　　术后1年临床疗效评价结果为优10例、良8例、可3例术后]年疼痛VAS评分(2.7士1.1)分，与术前比较差异有统计学意义(t=3.153,P=0.005)术后!年X线片上胫距矢状面角度为1030一1140，平均1080140本组手术时I司(124士26)min,;',血量(50士20)ml手术顺利，均在使用一次止血带时间内完成镜下操作关键步骤，经皮螺钉固定时出血很少，未使用止一、创伤性跺关节炎手术治疗方法创伤性踩关{1炎临床常见，可合并跟健挛缩、距卜关节、距舟关节、跟股关节或前足畸形，在保守治疗无效或者症状缓解不明显时可考虑跺关节融合钓关节镜辅助躁关节融合术要求手术医生熟练掌握关P镜技术，有足够的开放躁关节融合术经验，因术中可能会随时调整手术方式。有学者认为跺关}i-IJ镜辅助关节融合术属于原位融合，不能对严重躁关节畸形进行矫但也有医生尝试对合并10°-15°。的躁关节内、外翻畸形进行矫正，矫正效果良好10,Ir15一我们采用的手术适应证与}anI1dVV1等13的研究相同，即正位X线片卜跺关节内、外翻均不超过100,躁关节融合区域不存在严重的骨缺损。
　　二、关节软骨清除
　　躁关节融合术中胫距关节软肾必须全部清除，而对内、外跺区域的软骨是否进行清理存在一定争议。多数文献中关节镜辅助跺关节融合术的两枚固定螺钉分别从内、外跺打入距骨内，因此必须首先清除内、外跺软骨一z,ms7,}Iinson等’。在完成大量关节镜辅助跺关节融合术后进行总结，认为应清除内躁区域的关节软骨，两枚螺钉均从胫骨内侧打人距骨固定;外躁区域不一定需要融合，可对外踩区域的软骨进行部分清理，只要不影响胫距关节融合即可，术后患者也未出现疼痛。我们认为，在清除内踩软骨的同时也要清除外躁软骨，因为外跺区域生长的骨痴可进一步稳定躁关节，也有利于通过正位X线片判断骨性融合。
　　三、关镜手术优势
　　相对开放手术，关节镜下跺关节融合术的临床愈合时间相对较短}.y。这可能是未进行骨膜下剥离不影响局部骨血供的缘故。Lee}6}认为关节镜辅助躁关节融合术后愈合时间缩短至8.7周。本组于术后6周复查X线片后开始部分负重，术后12周再复查X线片。仅1例于术后10周应患者要求提前摄片，提示骨性融合。因此，通过木组病例很难判断跺关节镜手术是否较开放手术缩短了愈合时间。
　　跺关节置换术的临床疗效在不断改进，但目前仍不及髓关节与膝关节置换术。鉴于躁关"ii置换术较高的软组织并发症发生率以及创伤性跺关节炎患者年龄较轻的特点，躁关节融合术仍然适用于大部分患者。而一旦躁关节置换术取得突破性进展，这些接受了关节镜辅助躁关节融合的患者还可以应用跺关节置换术。原因是关节镜术后软组织粘连轻，血供破坏小，理论土较开放手术融合踩关节再接受跺关节置换术的患者发生并发症的风险更低。
　　四、融合术后跺关节邻近关节退变
　　跺关节融合术后，足部的其他关节将代偿性增加活动范围而引起退变。距下关节退变最常见，距舟关节其次，跟散关节退变少见Coester等}对23例因创伤性跺关节炎接受融合术的患者进行了平均22年的随访，其中21例发生中等程度的因距下关节炎导致的疼痛，仅1例存在影像学退变征象尽管如此，67%的患者仍然对手术结果感到满意，92%愿意推荐该手术给他们的朋友Fuchs等22对18例接受跺关竹融合术的患者随访了23年，13例患者的距下关节存在3级退变、3例存在4级退变，I}tI这些患者的术前X线片均无继发性退变Tih象〔所有患者均对治疗结果满意，并愿意推荐该术式给年轻患者那些对术后结果不满意的患者通常存在跺关节周围其他关节的明显炎症。
　　五、跺关节融合的位置
　　关节镜辅助跺关节融合术与开放手术相比，创伤小、手术视野清晰、对跺关节周围组织一「扰较小、不破坏局部组织结构和血运、关节软骨刮除彻底23术后并发症，如关节腔血.肿及伤日深部、表皮感染和血管及神经损伤发生率低，住院时间短，患者术后恢复快，值得推广9。但存在学习曲线及设备要求高的缺陷躁关节融合应维持功能位，融合角度应根据患者性别和职业进行选择，农村妇女固定于矢状位城市女性环屈10°-15°，男性0°一5°。应避免后躁内翻位畸形，建议后跺外翻50，前足外旋5°-10°，有利于恢复步态。
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