第一跖骨双截骨矫正重度(足母)外翻畸形

　　对DMAA没有矫正作用’2;而临床普遍认为DMAA决定了第一>2}趾关节的对合情况，影响姆外翻手术效果及畸形复发3刊单纯第一拓骨基底楔形开放截骨u，也由于不能矫正DMAA,巨截骨端稳定性差，临床上没有得到广泛应用第一拓骨双截骨术最早由Peterson和Newman于1993年报告5，即对第一,3}骨近端开放性楔形截骨结合远端闭合性楔形截骨，可以同时矫正IMA,DMAA异常。截骨矫形后用一枚克氏针穿环趾及拓楔关节固定，但这种方法干扰>趾及>楔关节，且术式稳定性差，需加用石膏固定5·7〕该术式主要用于矫正青少年姆外翻我们将其改良后应用于所有DMA.A增大的重度踢外翻矫形，远截骨端改为带“L”形底边的闭合楔形，可防止截骨损伤>籽骨关节，并防止出现踢骨头旋转，在彻底矫正DM.AA的同时也矫正一部分HVA，在软组织平衡后可使大部分患者不必再加用Akin术。并对近端开放楔形截骨以钦板螺钉固定，利于患者早期部分负重下地。
　　目前，术者行姆外翻截骨矫形术时大多依据经验把握矫形力度，矫形效果波动较大，同一患者也常出现双足效果不一致的情况。矫形过度导致姆内翻、矫形不足等问题在临床上并不少见，而我们在术前精确测量确定截骨部位、角度、截骨量，术中依据术前测量值操作以达到良好、精准的矫形，明显提高矫形效果，减低并发症的发生率(图I)o本研究回!哑性分析采用第一环骨双截骨术治疗DMAA明显增大的重度姆外翻患者资料，目的是:(1)探讨该术式的矫形效果是否可靠，是否可以实现量化的精确矫形;(2)提出手术注意事项及并发症的预防。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2005年1月至2011年12月，采用第一环骨双截骨治疗DMAA增大的重度姆外翻患者83例(125足)，其中62例(87足)获得随访，男9例(14足)，女53例(73足);年龄2870岁，平均56岁术前负重位X线片示，HVA为390}680，平均48.60;IMA为150}270，平均19.80;DMAA为200}270，平均22.1手术适应证:(1)IMA>l50的重度姆外翻，需行基底截骨者;(2)HVA,IMA,DMAA同时出现异常(手术禁忌证:(1)周围神经病变、血管病变、重度第一环趾关节炎及姆偶硬者;(2)类风湿关节炎、痛风关节炎急性期患者;(3)轻度姆外翻畸形、DMAA正常者;(4),'}r楔关节松弛需行融合者;(5)重度骨质疏松者;;(6)伴下肢血管病变，血运较差者。
　　二、相关检查及术前设计
　　拍摄负重正位1:1比例标准X线片，准确测量HVA,IMA,DMAA角度以决定术式直接在X线片画线(图1b)，于第一断骨远干髓端平行远关节面画线，并与第一坏骨于纵轴的垂线形成楔形三角，此二角为闭合楔形截骨位置，切除此三角后DMAA将恢复正常。随后，于第一跻骨近干A端垂直断骨干纵轴画线，并在其与外侧皮质交点上垂直第二拓骨纵轴画线(如患者存在断内收，应垂直于第四踌骨纵轴)，形成近端楔形三角，即开放楔形三角的位置，填人骨块掀起此三角后LMA将矫形正常。测量以卜两个楔形三角的底边长度并记录备用(图1b中的两个三角底边长度)，数值精确到毫米。
　　三、手术方法
　　手术在局麻下进行，患者仰卧位，马区血带跺卜捆扎止血。丁姆伸肌键内侧0.5cm沿跄肾纵轴行直切口，切开皮肤及皮下组织，切日向外侧牵开可暴露第一、二$}骨间隙，直视下切断姆收肌键，十字松解拓趾关节外侧关节囊及籽骨悬韧带的外侧附着点，被动内收姆趾无明显牵拉后，钝性l旬}}t侧推顶外侧籽骨，以彻底松解拓外侧软组织。
　　沿拓骨背内侧切开筋膜及软组织.并“1,”形切开内侧关节囊，行骨膜下剥离，显露环骨头内侧I}1及干}i}端，注意保护拓骨头颈部背侧及}t侧血运。垂直拓趾关节面切除内侧增生骨质，应注意不要切除正常骨质并注意保护矢状沟。于内侧第一踢骨头颈交界处行“L”形截骨(图2a,b):先平行环骨干截出横臂，再于此臂上行闭合楔形截骨，近端截骨线垂直于拓骨于，远端截骨线平行于}(i骨远端关节面，楔形骨块底边长度应与术前测算一致，并注意两截骨方向交于一点。截下楔形骨块保留待用。截骨后可完全矫正DMAA内翻姆趾闭合截骨线后可见趾骨与第一断骨干成一直线。此截骨端暂不固定)切开并分离第一环骨基底部内侧骨膜，于拓楔关节远端1cm处垂直环骨干做第二处截骨，外侧骨质不完个截断，尽量保护外侧骨合叶及骨膜，用薄骨刀将远截端撬开，将远端截下的楔形骨块嵌人开放的楔形空间，骨块由背外侧放人(图2c,d)，应保证楔形空间的背外侧骨质的充足，以防止患者术后负重后引起矫形的丢失和远环骨段的上抬。，骨量如有不足，可将截骨块向内侧深人，或将切除的骨赘修整后重叠置人。开放楔形截骨底边长度应与术前的测算值一致，巨远楔形截骨缘’口第二踢骨十垂直(如患者有$}i内收应与第四拓骨干垂直)观察第一断列外观良好后，于截骨端内侧采用“T”形钦板螺钉固定。
　　观察HVA,IMA矫正满意后，远截骨端“L”形截骨臂直视下对一合良好无间隙，经皮克氏针固定或者螺钉固定。
　　四、术后处理患者术后即可穿支具鞋下地部分负重〔对远端使用克氏针者，术后4周拔除。术后6}8周可脱支具鞋部分负重行走。术后2,6个月均需摄片复查，观察骨愈合情况及关节面对合情况，一般在术后2个月骨痴通过截骨线后即可完个负重。术后1}2年取出内固定。
　　五、疗效评价
　　采用美国足跺外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)ir}}}}-}趾一趾间关节功能评分评价疗效、该评分从疼痛、功能、力线二个方面对姆趾一断趾一趾间关节功能进行评价，满分为100分;其中90}100分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差。
　　六、统计学方法
　　采用SPSS19.0统计软件(SPSS,美国)进行统
　　计学分析。采用重复测量的方差分析分别对HVA,IMA,DMAA角度及AOFAS姆趾一踌趾一趾间关节评分在术前、术后6周、术后6个月及取内固定前数值进行比较。检验水准。值取双侧0.05。
　　结果
　　本组病例手术时间每单足58102min，平均72min;住院时}'}5一19d，平均8.8d;术后1418d拆线，术后4周局部肿胀均明显消退，截骨部位全部于术后8周形成骨痴。
　　本组62例(87足)获得随访，随访时间为10}57个月，平均21个月;其中20例内固定已经取出，取认板时间为术后1020个月。术后及随访时患者HVA,TMA,DMAA均矫正良好，AOrAs评分较术前明显改善，差异有统计学意义(表1，图1)0本组1例患者术后1MA为130，矫形不足导致术后6周轻度复发;排浅神经最内侧支损伤2例，术后出现姆趾的麻木，10个月左右自行恢复;姆僵硬2例，转移性拓痛1例，保守治疗效果不佳，术后1年行二次截骨手术翻修后症状缓解。3例患者术后3个月出现近端螺钉断裂，因截骨端已良好愈合末影响矫形效果。末次随访时一，本组尤一例出现姆内翻、截骨端不愈合或畸形愈合、踌骨头坏死。
　　疼痛完全缓解53例(75足)，部分缓解为9例(12足);术后穿鞋无限制55例(79足)，轻度受限7例(8足)，均较术前明显改善。AOFAS评分为7894分，平均91.8分;其中优49足，良31足，可7足;优良率为92%(80/87)0讨论一、手术注意事项第一环骨远截骨端侧方“L”形截骨，拓侧截骨的横臂保留足够骨质，以保记一截骨端稳定目‘方便打人固定螺钉，也可有效防止截骨端旋转或拓骨头抬高。拓骨头内侧骨赘处切除时应注意保留矢状沟。近端截骨要尽量保护外侧骨膜及软组织合叶，以外侧截骨端为支点楔形外翻断骨，楔形掀起时截骨端不能平移或压缩，内侧楔形缺损由远端闭合截骨块填塞，如骨量不够可加用骨赘修整后的骨质。近端截骨处可选择4孔掌指骨钦板固定，应注意近截骨端两枚螺钉旋人方向，避免进人}}r楔关节闭合及开放楔形截骨的量应依据术前负重位X线片画线测最值制定，不可随意更改。
　　手术截骨的顺序应先远后近，而内固定的顺序是先近后远，截骨后首先矫正DMAA正常，暂不固定，其次是矫正IMA，近端钦板固定稳定后，再依据HVA矫正情况调整软组织平衡或行近节趾骨Akin截骨以彻底矫正HVA。各角度矫正良好后克氏针或螺钉固定远截骨端患者姆趾的旋前畸形随着IMA矫正，胖侧籽骨的复位及胖侧姆短屈肌的张力恢复有所改善，如在IMA,HVA矫形完毕后仍有明显旋前，可加用第一趾骨基底截骨旋转矫正。
　　二、并发症的分析及预防
　　本组1例患者术后6周IMAI30,畸形轻度复发。考虑与近端开放楔形截骨处皮质及骨膜完全截断，截骨端向外侧平移，未将,g}骨有效外翻有关。1例患者术后6个月发生转移性拓痛，考虑与基底开放截骨方向在冠状面轻度上翻致踌骨头抬高有关。3例患者术后3个月后出现近截骨端断钉，考虑与打人拓楔关节的螺钉在患者行走时出现微动所致，在调整打钉方向后未再出现断钉。
　　因此，术前应准确测量HVA,IMA,DMAA度数，防止过度矫正;远端截骨时软组织松解保持在第一拓骨颈以远，以保留部分支配断骨头的血液灌注。
　　术中要求截骨锯片不可透过环骨过多、拓骨远端截骨时}}i骨头背侧不宜剥离过多，应注意保护第一踌骨外侧及拓骨头背侧Ifll_运，基底在骨膜内截骨可避免造成第一踢背动脉损伤r9}由于踢袖对一HVA影响较大，对内侧关节囊及籽骨悬韧带应注意其缝合张力，要求,R趾关节面对合良好。术毕绷带加压包扎，一、二趾间夹少量敷料或者不夹，以免加重第二足趾的外翻畸形，影响术后外形的美观。
　　第一拓骨双截骨术不短缩厢骨;远端闭合楔形截骨在矫正DMAA的同时也可矫正一定的HVA,可使多数患者免行Akin截骨;由于术前均精确测量截骨量及嵌骨量，矫形不足可得到有效的预防，手术精细度明显提高，术中无需使用“C"型臂X线机透视;手术操作相对简单，单一纵行切口即可完成，术野暴露清晰，所有截骨均在直视操作下完成，且截骨端均为干髓端，愈合快，患者可早期部分负重。
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