(足母)长屈肌腱病变与类风湿关节炎性平足症的相关性研究

　　足弓是由跄骨与拓骨借韧带、关节及辅助结构按一定的空间布阵排列而形成的抛物拱结构、其中，内侧纵弓是主要的运动部分，使足可适应不同的路面，并把来自胫骨的负荷传至足的前、中、后部。骨性结构提供的外形骨架结合坚强的肌键、韧带连接可有效维持足弓的形态及功能)胫后肌腿一直被认为是影响内侧纵弓最主要的动力性因素。姆长屈肌腿(flexorhallucislongus,FHL)起于骨I}}J膜下2/3和排骨骨膜，经距骨后方，载距突下方走行于足底，贯穿内侧纵弓的大部分，并最终止于远节趾骨厂其在足底与趾长屈肌键交叉，位于距骨头下方，形成一个附加的弹力支持带，可稳定距骨和跟骨，承受来自距骨头的垂直压力。Komeda等‘认为，FH1刘一支撑内侧纵弓高度至关重要。
　　平足是常见的足部形态学改变，主要表现为内狈l纵弓塌陷、前足外展、后足外翻。究其原因有创伤、退变、先天性因素、炎性关节病等。类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以侵蚀全身滑膜关节及关节周围组织为特点的自身免疫性疾病，随着病程的迁延，约90%的患者足躁均会受累2-3-。RA患者因第一拓列、中跄关节、后足及环屈肌腿病变或断裂可导致扁平足形成，造成疼痛及相关功能受限，发生率约为46%}64%}'}'。病理学改变过程主要是RA持续性炎症导致骨、关节及其附属结构破坏目前，诸多学者提出RA导致足内侧纵弓改变的主要因素为胫后肌爬(posteriortibialtendon,PTT)腿炎或断裂[[7-9。但Baan等”“，提出FHI病变与类风湿关节一炎第一断趾关节(1stmetatarsophalangealjoint,lslMTP)破坏程度具有相关性，作者研究发现，11例FHL断裂的患者全部出现平足的临床表现，而剩余的31例平足患者虽然FHL完整，但部分存在肌腿炎症改变。但以上研究对平足的评价仅限于临床检查，而缺乏相关形态学描述，且未对肌腿炎症导致的平足进行相关性分析。根据这一发现，我们希望通过寻求合适的平足及肌键形态学描述方法对该现象进行深人研究及探讨。
　　在平足的形态学测量上，目前方法学有四类:非定量目测法、人体学测量法、足底拓印法、放射学检测法。这些测量方法在精确度、效能、优缺点等方面一直存在争议’卜12)。非定量目测法主观性较大，对内侧纵弓的情况不能量化，观察者与观察者问差异较大。足底拓印法简单、廉价、可行性高，但因方法学的内在缺陷而不能真实反映足弓的情况，巨测量结果小够精确。放射学测量方法即通过对足部负重正侧位X线片进行相关角度测量，评估内侧纵弓情况，测量方法简便、易行，结果恒定。Kitaok。等”3一认为，平足畸形是一个三维的复杂结构病变，并累及足的多个关节，X线的二维属性既不能反映平足的三维病损，又不能反映足弓动态变化结果，因此建议采用动态足底测压计动态测量足弓‘a-,s。但Yal乒n等〔’6〕通过测量负重侧位X线片上的距骨第一i}骨角(tarsaland1stmetatarsalangle,TM1)、跟骨倾斜角(heelpitchangle,HPA)、距A·倾斜角、距骨跟骨角等静力性参数与动态足底测压结果进行比较，寻找二者之间的差异与相关性，结果发现二者均能有效对内侧足弓进行评价。其中,TMl,HPA与动态测量的相关性最好，是评估足内侧纵弓静力性因索的简单、有效方法。因此，本研究采用这两个指标作为内侧纵弓的评价参数。为避免测量过程中缺乏统一标准，影响测量结果，本研究制定统一的摄片标准、建立Cartesian坐标轴、用Komeda法标记骨性标志并采用两点连线的方法描述内侧纵弓、RadiAntDicomViewer1.0软件对Dicom格式的影像资料进行测量，以增加试验的精确度及可重复性。
　　基于FHI」病变(断裂及键炎)与足内侧纵弓改变存在关系的推测，木研究应用超声检测FHL病变情况及测量负重侧位X线片上内侧足纵弓的形态学参数，日的是:(1)观察及论证FHI病变与RA的关系;(2)观察及沦证FHL病变与平足的关系;(3)提供RA平足早期临床干预手段的理论基础资料与方法一、一般资料2010年2月至2011年6月，因足部疼痛于我院就诊的RA患者，所有病例均符合1987年美国风湿病协会修汀的RA分类标准，即通过临床表现、X线检查以及血清类风湿因子的检测进行诊断。本研究共人选47例(94足)，男3例(6足)，女44例(88足);年龄3174岁，平均(53.919.2)岁;病程5}32年.平均(14.318.4)年二、试验方法应用彩色多普勒超声诊断仪(ACUSONX300,探头频率:1015MHz,德国西门子公司)探查姆长屈肌键的病变特征〔超声探查范围起自内跺近端6cm,比于姆趾近节趾骨基底部的FHL走行区域。若出现键周水肿、积液或血流信号异常，即诊断为健鞘炎;若FHL走行区域内未见健性结构或信号中断，即诊断为肌键断裂(图1)。根据超声探查结果，将患足分为肌腿完整组(A组)、肌腿周围炎症组(B组)、肌健断裂组(C组)。
　　行足部负重正侧位X线检查(摄片机:FH-21,日本岛津;;CR影像诊断系统:CR75.0，德国ALFA),使球管距X线片盒1m;正位片投照方向与人体直立长轴成150，侧位片投照方向平行地面。曝光条件:正位片为50kV,60mAs;侧位片为55kV,9.5mAs。影像学数据以Dicom3.0格式收集，采用Ra-diAntDicomViewer1.0(Medixantltd,Poland)进行测量。测量步骤如下:(1)建立Cartesian坐标轴，以跟骨一地面接触点与第一环骨头一地面接触点连线为横坐标(X轴)，以跟骨一地面接触点为原点，做垂直X轴的纵坐标(Y轴);用Komeda法标记侧位片上的36个骨性标记[n}。(20)作3条连线:跟骨倾斜线，即跟骨下缘点30与32的连线;距骨长轴，即距骨体中点与距骨颈中点连线(点1,6连线中点与点2,5连线中点的连线);第一>3骨长轴，即点17,22连线中点与点18,21连线中点的连线〕测量内侧纵弓相关角度:HPA，即跟骨倾斜线与X轴的夹角;TM1，即距骨长轴与第一跄骨长轴的夹角(图2。距骨长轴交于第一踢骨长轴上方为负值，反之为正值。
　　三、统计学分析
　　应用SPSSV18.0统计软件(PASWStatistics,IBM，美国)对年龄、病程、HPA,TM1行正态性及方差齐性检验，对满足条件的数据采用单因素方差分析，对不满足条件的数据采用非参数检验;对频率资料采用卡方检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
　　结果
　　根据B超探查结果将所有患者分为三组:A组27足(29%)，平均年龄(49.9士9.2)岁，病程(4.7士2.6)年，HPA21.90士3.30,TM12.50士2.20;B组40足(420}0，平均年龄(56.2士9.2)岁，病程(16.2士7.4)年，HPA16.80土3.50,TM16.5。士3.20;C组27足(29%)，平均年龄(54.718.0)岁，病程(20.9士4.4)年，HPA11.5013.60,TM111.20士4.90(表1)0B组及C组患者视为存在FHL病变，则键病者占总观察病例的71%统计学分析显示，A,B,C三组患者的年龄、病程、HPA,TM1组间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05，表1，2)。
　　根据Myerson"标准(HPA<200)，将本组患者分为平足组及!H常组，结合超声探查结果，观察FHL与平足的关系。A组27足中仅6足出现平足，占22.2%;B组40足中31足出现平足，占77.50}0;lfdC组中27足全部表现为平足(100010)oI'earson卡方检验显示差异有统计学意义(才=40.42,P<0.01)o另外，根据could等is}标准(TMl>40)，将本组患者分为平足组及正常组，按上述方法进行观察。A组27足中仅5足出现平足，占18.50}0;B组40足中30足出现平足，占75%;而C组中27足全部表现为平足(100%)}Pearson卡方检验显示差异有统计学意义(才=42.45,P<0.01)。这说明FHL病变的严重程度与RA平足发病率存在相关性。
　　讨论
　　一、FHL病变与RA的关系
　　RA炎症在累及关节的同时也可导致肌键周围炎，迁延的炎性病变最终导致肌键断裂。FHL断裂发生的位置多见于拓趾关节及内跺处。Maillefert等?o报告RA患者FHL键周炎发生率为17%(3/18足)，但未报告肌健断裂的病例。Baan等,o报告的FHL断裂率为18%(11/60足)。本组FHL在RA患者中的累及率达到71%，其中键周炎症者占42%,肌键断裂者占29%，远大于文献报道，_目‘本组腿病患者的病程明显长于文献中的11.2年’}o。此外，本组患者病程作为参数进行分析发现，A组病程(4.7士2.6)年，B组病程(16.2士7.4)年，C组病程(20.9士4.4)年，三组间病程差异具有统计学意义(P=0.000)。可见，RA病程叮能是影响肌键病变的因素之一。但对于肌健病变的分析不能忽略退变因素，通过对患者年龄的统计学分析发现:A组平均(X499士9.2)岁，B组平均(56.2士9.2)岁，C组平均(54.7士8.0)岁，三组间年龄比较，差异有统计学意义(P=0.010)。若将B组及C组统称为键病组，则不难发现A组年龄小于健病组，故我们认为FHL病变与退变因素有关。而在发生腿病的患者中，C组年龄较B组小，因此FHL病变的严重程度也不能仅用退行性改变来解释。
　　二、FHL病变与平足形态学改变的相关性
　　FHL具有维持内侧纵弓的作用，其病变可导致足底应力分布异常，并引起足弓塌陷’2‘。在负重侧位X线片测量中，HPA,TM1是评估内侧纵弓的常用参数22。本研究中，A组HPA平均21.9013.30,TM12.5012.20;B组HPA平均16.80士3.50,TM16.50士3.20;C组HPA平均11.50士3.60,TM111.20士4.90;组间比较差异有统计学意义(均尸=0.000)0说明l}'H上病变程度与放射学测量指标HPA,TM1有关。
　　通常将HPA<200作为诊断平足的标准，其值越小说明因跟骨倾斜所致的足弓塌陷越明显。A组发生平足的有6足(6/27,22.2%),B组有31足(31/40,77.5%),C组有27足(27/27,100%)，组间比较差异有统计学意义厂TMl的正常值为士40，负值>40提示高弓足，正值>40提示距骨塌陷，足弓扁平。A组因}l'M11曾大导致的平足有5足(5/27,18.5%),B组有30足(30/40，75%)，C组有27足(27/27，100%)，组间比较差异有统计学意义。A组由于FHL完整，足弓形态尚能维持正常，少部分病例发生的平足改变可能与关节骨性结构或其他键性结构的改变有关;B组由于受到键炎的影响，肌腿的强度受到削弱，因此大部分病例发生平足改变，且较A组重;;C组由于FHL断裂，足弓支撑结构丧失，因此无论平足发生的频次还是其严重程度，均较前两组更明显。通过分析，我们证实了RA患者的平足形态学改变与FHL的病变程度呈正相关。
　　本研究仅对影响足弓诸多因素中的FHL病变进行了探讨在RA中同样受累的其他足弓维持因素(如:胫前肌、胫后肌)可能会对本研究结果造成一定程度影响关于深人研究其他因素与RA平足症之间的相关性是我们正在进行的工作。
　　综上所述RA患者的FHL病变并不鲜见，其病变的发生及严重程度由退变及RA原发病两个因素共同作用.FHL病变与RA平足形态学改变呈正相关。负重位X线片相关参数测量及超声诊断肌键疾患是简单、有效、廉价的手段，便于临床推广一，可用于对RA平足症的诊断及筛查。针对RA多为青年发病的特点，若能在早期发现FHL病变并对其进行临床干预(如健炎的保守治疗，早期清创，旱期断裂的修补重建等).可有助于延缓RA平足的发生、发展，从向改善l}A患者的足躁功能。
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