副舟骨切除胫后肌腱止点重建跟骨内移截骨术治疗与副舟骨相关的平足症

　　扁平足为足部常见畸形，出现症状者为平足症，以足纵弓降低或消失为主要特征，表现为足躁部疼痛、足外翻、内侧肿胀，疾病进展到一定阶段可出现整个下肢疼痛、无力及行走不便等症状，严重影响患者生存质量。先天畸形、炎症、退变性关节疾患、创伤、神经肌肉病变及胫后肌腿功能障碍均可导致平足症。
　　副舟骨是足部最常见的副骨，出现率10%-14%}“一，具有家族遗传倾向。副舟骨分为三种类型a:I型，小的籽骨，包埋在胫后肌键中;II型，籽骨稍大，呈三角形或心形，与足舟骨后突以软骨形成假关节;IQ型，足舟骨后突起。在存在II型副舟骨的患者中，中足慢性局限性疼痛和平足畸形非常常见。
　　副舟骨的存在和平足畸形的发生是否相关目前尚不明确，但胫后肌腿非正常止于副舟骨时很可能产生胫后肌键功能不全，从而导致平足畸形局。胫后肌腿功能不全是成年人平足症的常见原因之一7止常胫后肌键在足舟骨粗隆处分为两部分，表浅部附着于舟骨，有部分纤维附着于内侧楔骨底;探部和外侧部止于中间楔骨及第二至四拓骨基底部，或止于段骨及外侧楔骨，是主要的足内翻力，其悬吊足舟J胃，的能力也是维持足弓的重要因素}s对与副舟骨相关的平足症，首选保守治疗方法.
　　保守治疗失败后应考虑手术治疗。手术治疗的目的是减轻疼痛症状，恢复足弓高度手术治疗的方式包括单纯切除副舟骨，切除副舟骨后将胫后肌键止点重建于足舟骨下方，切除副舟骨及恢复胫后肌键的连续性，足舟骨及副舟骨的融合等。但以卜这些手术方式均不能矫正平足畸形，矫正平足畸形主要依靠截骨手术、关节融合术、关节固定术及辅助软组织手术等n〔本研究采用回!哑胜研究方法，探讨:(1)副舟骨切除后将胫后肌健重建于足舟骨及跟骨内移截骨治疗与II型副舟骨相关的平足症的手术疗效，(2)副舟骨的存在是否与平足畸形的发生有关。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2009年3月至2011年10月，与且型副舟骨相关的平足症患者13例(16足)，男4例，女9例;年龄1864岁，平均41.3岁。单足10例，双足3例所有患者均有患足局限性慢性疼痛、穿鞋困难、后跟明显外翻及平足畸形。NIRI示胫后肌脑完全止于副舟骨，均为II型副舟骨。
　　患者均接受6个月以卜保守治疗(足弓垫、非街体抗炎镇痛药等)，仍有胫后肌腿功能不全，足弓降低、后跟外翻等无明显改善。
　　手术适应证:存在II型副舟骨，平足症，伴足跟外翻畸形。手术禁忌证:骨J髓尚未闭合，合并全身性疾病不能耐受手术，足部有感染病灶等。
　　二、术前评估
　　术前详细了解病史，进行严格的体格检查，评估足弓蹋陷程度及足跟内外翻角度。‘常规摄全足站立正侧位、舟骨位及跟骨轴位X线片，评估平足和骨关节病变的严重程度，排查其他畸形和异常(图1);行MR检查了解胫后肌腿病变、足部各关节炎症情况及胫后肌键止点与副舟骨的关系(图2);必要时行CT或三维CT重建明确骨的移位。
　　三、手术方一法
　　采用腰麻或硬膜外麻醉。患者仰卧位，术侧臀后沙袋垫高，于大腿近侧扎止血带。沿副舟骨背内侧作一约3}4cm长纵行切口，暴露副舟骨及胫后肌腿(图3a)。术中证实副舟骨为且型且胫后肌健完全止于副舟骨。切除副舟骨(图3b)，用锚钉将胫后肌健止点固定于足舟骨(图3c)。
　　跟骨截骨通常选择外侧人路。外侧切口起自跟健前缘1cm,跟骨体卜方2cm,弯曲向前下至外跺，紧邻排骨肌腿向下止于外跺尖下方。该切口位于排骨肌腿与排肠神经后下方，并基本与排骨肌腿平行，可避免这些结构损伤切开皮肤及皮下组织全层，暴露跟骨体外侧壁，沿切口方向分离跟骨体骨膜，用摆锯或骨刀在排侧肌健前方1cm沿切日方向自外向内斜向前下截骨;接近内侧时，使用骨刀操作要轻柔，注意勿伤及内侧结构。将后部截骨块内移10-15mmg〕，并轻度向前移位。摄跟骨侧位及轴位X线片观察移位情况，截J骨处用1-2枚空心螺钉固定(图3d)}后方跟骨向内移位最多不超过50%，内移即离与跟骨畸形严重程度成比例，注意不能使跟骨发生上一卜移位。
　　切日不放置引流，依次关闭切口，加压包扎.
　　四、术后处理
　　术后给予预防感染及镇痛治疗，患肢抬高24h术后3天扶拐下床活动，加强患肢肌肉功能锻炼，2周拆线。术后以短腿石膏固定，6周后去除，根据骨愈合情况逐渐开始负重训练。
　　五、评估指标及标准
　　于术后6周、3,6,叭12个月及末次随访时摄X线片，了解骨愈合情况及平足矫正情况、应用PALS计算机影像系统，在侧位X线片上测景足弓高度(内狈l纵弓)、跟骨倾斜角、跟>}l}角、距骨一第一>R}骨角;在正位X线片上测量跟距角、距骨一第一环骨角;在跟骨轴位X线片巨评估跟骨外翻角。
　　采用美国足踩外科协会(AmericanOrthopaedicli,oot&AnkleSociety,AOhAS)跺与后足评分对一术后疗效进行分析。该评分包括疼痛、功能、对线丫个方面，满分为100分;90100分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差。观察手术并发症，如切口感染、融合处不愈合或延迟愈合、螺钉断裂或松动等。
　　六、统计学方法
　　采用SPSS13.0统计软件(IB1}I，美国)进行统计学处理数据以均值士标准差表示，对术前、末次随访X线片上足弓高度、跟骨倾斜角、跟距角、距骨-第一肠骨角的比较采用配对设计资料t检验，检验水准。值取双侧0.05结果13例(16足)患者均获得随访，随访时间1231个月平均16.8个月术后6个月时11例(13足)无任何疼痛，患者对临床效果感到满意;2例(3足)有长距离行走后足部疼痛。无一例患者发生切日感染及神经损伤等旱期并发症。
　　末次随访时AOFAS跺与后足评分为(88.1士2.8)分，与术前(52.416.4)分比较差异有统计学意义(t=31.32,P=0.00)所有患者跟骨截骨处均骨性愈合，愈合时间平均4.5个月，无一例形成假关节、螺钉松动及退钉(图4),,X线测量指标均有明显改善，末次随访时足弓高度、跟骨倾斜角、跟距角、距骨-第一拓骨角与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05，表1)讨论一、副舟骨与平足畸形的相关性Kidner和Michigan发现当存在副舟骨时一，胫后肌键一般先止于副舟骨，然后再绕过副舟骨止十楔骨下方，足舟骨与副舟骨形成假关节。Kiter等[yob发现在13例存在副舟骨的病例中有9例胫后肌键直接止于副舟骨。Kitcr等1’在存在副舟骨和平足症的患者足部MRI上发现胫后肌健止点异常，认为止点异常使胫后肌腿旋后力量L失、胫后肌腿功能不个，从而导致平足症。BernaertS等12〕认为fl、111型副舟骨容易导致胫后肌键病，因为大部分11、111型副舟骨患者胫后肌键止于副舟骨，使胫后肌键止点缩短，导致应力增加。然而，也有学者提出不同观点。Sul-livan和Miller-的研究表明副舟骨的存在在平足畸形的发生中没有作用。
　　本研究中13例患者均有平足症及存在且型副舟骨，有慢性局部疼痛、足弓降低及后跟外翻。MR检查和术中观察证实fl型副舟骨存在，且胫后肌腿均止于副舟骨，术后足弓均有不同程度恢复。因此，我们初步推断与11型副舟骨相关的平足症很有可能由胫后肌腿功能不全引起。且型副舟骨的存在及胫后肌键止点不正常止于副舟骨，使足舟骨与副舟骨之间形成假关节，任何胫后肌键解剖结构的异常和病理变化都会导致其主要功能逐渐丧失，胫后肌腿对足舟骨的悬吊作用减弱，从而引起足内侧纵弓降低，形成平足畸形。初期扁平足为柔韧性，久之进展为僵硬性而无法复原。
　　二、与且型副舟骨相关的平足症的治疗
　　治疗主要包括胫后肌腿重建和平足畸形矫正，目的是消除临床症状、矫正足弓畸形及恢复足弓的生物力学。手术方一式有很多，包括单纯切除有症状的副舟，骨、Kidne:手术及其改良术式、副舟骨和足舟骨融合、三关节融合(距舟、跟般、距下关节)等。根据我们以往的经验，单纯的副舟骨切除可获得较满意的临床效果，能有效缓解疼痛、恢复足部活动和正常穿鞋，但忽视了对胫后肌腿止点的重建和平足畸形的矫正〔14-15]。副舟骨切除及胫后肌键止点重建也能达到满意的效果，恢复足弓，但对恢复足部生物力学的作用较小〔16-18i。足舟骨和副舟骨的融合不切除舟骨内侧骨性突起，术后对胫后肌腿的磨损可以导致中足内侧疼痛复发。三关节融合仅仅应用于存在足部多关节炎的平足症患者。
　　本研究中，切除副舟骨后将胫后肌键用锚钉固定于足舟骨，可以获得良好的键骨愈合;跟骨内移截骨可矫正后足外翻畸形，内移跟腿止点可改变小腿三头肌的拉力方向，使其轻微向距下关节轴内侧偏移，去除由异位跟健产生的致后足外翻畸形的持续力量，增加后足的内翻拉力，使跟腿协助后足内翻并维持其中认，减少内侧足弓负荷‘9-2伙部分恢复足弓高度。结果显示，平足畸形和后跟外翻均得到矫正，平均足弓高度从术前(3.810.3)mm增加至术后(12.0士1.1)mm;平均AOFAS踩与后足评分从术前(52.4士6.4)分提高至术后(88.1士2.8)分;无一例出现感染、骨不连等并发症，患者对治疗结果满意。但本组患者随访时间较短，其中长期疗效仍待进一步观察。跟骨内移截骨对改善前足外展的作用较小，有时需联合应用足外侧柱延长术才能完全矫正畸形。
　　另外，恢复足弓是切除副舟骨后胫后肌键功能恢复的作用还是跟骨截骨内移的作用，尚需进一步生物力学实验证实。对平足症的治疗，针一对不同的病因，可选择不同的软组织手术及骨性手术为一式进行组合，减轻症状和恢复功能。在严格选择病例的基础上，我们认为副舟骨切除胫后肌健止点重建跟骨内移截骨术治疗与且型副舟骨相关的平足症是一种理想的选择，可以明显缓解疼痛，有效矫正畸形，近期临床疗效良好。
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