第一跖趾关节融合术与成形术治疗类风湿前足畸形疗效的系统评价

　　类风湿关节炎是一种以滑膜炎、类风湿结节、血管炎为特征的全身性、慢性、炎症性疾病，约20%类风湿关节炎患者的病变首先表现在足部1。在有10年以上病史的类风湿关节炎患者中，90%有足部病变”。由于类风湿足部病变很少得到关注，所以在行动障碍的患者中，71%伴有足部功能障碍，32%的患者足部疾患是其行走受限的唯一原因。因类风湿足部病变而导致行走障碍的发生率是髓、膝病变的4倍。当类风湿足部病变引起严重的足趾畸形和疼痛影响生活和工作时，需要手术治疗。
　　第一拓趾关节融合以及拓骨头切除成形术是治疗类风湿前足畸形的两个主要术式“气。第一趾关r融合术可有效减轻拓趾关节疼痛，维持姆趾长度，稳定第一环趾关节，使姆趾保持较好的负重状态，减少踢骨痛的发生，是一种简单而又安全的矫正类风湿姆外翻的手术方法5一7)第断趾关节融合术的短、长期疗效优良，融合率。达90%=}-叹但有些学者认为，前足类风湿关节炎的手术是err:息性治疗，不是针对病因的根治性处理，前足重建术旨在缓解足部行走时疼痛，矫正前足畸形;同时环骨头切除成形术操作简单，耗时短，临床应用方便，可用于治疗类风湿前足畸形;文献报道，第一i}趾关节成形术的手术优良率为51%}93%-'2-'3-，但其术后可发生姆外翻复发、转移性环骨痛及足底脐抵体形成}3-lO针对第一!}趾关节融合术与成形术治疗类风湿前足畸形的争议，本研究通过对近年发表的第一趾关节切除成形术与关节融合术比较治疗类风湿前足畸形的随机对照研究进行系统评价，目的是:(1比较第一趾关节融合术与成形术治疗类风湿前足畸形的临床疗效，(2>明确指出治疗类风湿前足畸形应选择的手术方法。
　　资料与方法
　　一、文献纳人标准与排除标准
　　本研究的纳人标准为:(1>第一拓趾关节切除成形术+二至五1}}骨头切除成形术和第一It}趾关节融合术+二至五1骨头切除成形术治疗类风湿前足畸形的随机对照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT);(2)类风湿前足畸形;(3)若出现由同一医院或同一科室发表在不同杂志上的文章，不管作者是否相同，则纳人最新发表的文章本研究的排除标准为:(1)无法获得全文且无详细摘要的文献;(2)文献质量评价等级不高的研究，包括病例对照研究、回顾性比较性研究、病例系列研究等;(3)创伤后引起的畸形。
　　二、检索策略
　　计算机检索GNKI(1990年1月至2012年6月)、万方数据库(1990年1月至2012年6月)、中国生物医学文献光盘数据库(CBM),OVID(1996年1月至2012年6月)、PuhMed(1990年I月至2012年6月)、EMBASF(1966年1月至2012年6月)、CochraneLibrary(201I年第3期)，筛选中、英文文献及其参考文献(英文检索:Arlhroplasty,Arthrodesis,Rheumatoidforefootdeformitv,Randomizedcontrolledtrials或Controlled或Trials},中文检索:第一;}h趾关,,_切除成形术、第一断趾关节融合术、类风湿前足畸形、随机对照试验或对照或试验。
　　三、资料提取与文献质量评价
　　由两位研究者独立进行文献筛选、资料一提取与方法学质量评价，如遇分歧则一讨论解决提取的数据资料包括:发表数据(第一作者姓名、发表时间)、试验类型、何个试验包括的病例数目、随访时间等。评价指标包括:患者满意度、AOF:aS的穿鞋评分、外观评分、前足压力分布、足功能指数评分、姆外翻角、第一、三断骨pii]角、手术时一间、并发症四、统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件进行统计学分析。根据可能原因划分亚组，分析临床异质性。如亚组内各研究间无统计学异质性(P〕0.1)，则采用固定效应模型分析;如存在异质性(P<0.1)，则先分析异质性来源。若无明显临床异质性民无法找到确定的统计学异质性来源，则采用随机效应模型分析;如存在明显的临床或方法学异质性或提供的数据不全，无法进行VIeta分析时，则通过描述进行定性分析。对连续性变量采用加权均数差(I}MD)及其95%可信区间表示;对分类变量采用相对危险度(OR)及其95%可信区间表示。如因纳人研究的方法学质量不一而导致存在明显统计学异质性时，可去除低质量研究进行敏感性分析。P<0.05为差异有统计学意义结果一、检索结果及纳人研究的基本特征初检出435篇文献，经剔重，阅读文题、摘要初筛，并进一步阅读全文复筛后，最终纳入5个随机刘-照研究「?.iz.ma文献筛选流程见图1，纳人研究的基本特征见表1二、纳人研究的方法质量学评价对纳人研究的方法学质量参考改良;Jadad量表进行评价。评价内容包括随机方法、分配隐藏、盲法及退出/失访。基线可比性包括总体基线可比性(性别比例、年龄大小、病情轻重、病程长短)及各测量指标基线可比性。Jadad评分<4分视为低质量，>4分视为高质量(表2).
　　三、Meta分析结果
　　(一)矫正姆外翻角的疗效评价:2项研究工〕报告矫正姆外翻角，共纳人197足，其中成形组116足，融合组81足，各研究间无异质性(P=0.29,h=9%)，采用固定效应模型分析。融合组矫正姆外翻角的能力较强，差异有统计学意义[vID=13.27,95%CI(11.44，15.09),P<0.00001，图2)。
　　(二)矫正第一、二踌骨间角的疗效评价:2项研究，特及告矫正第一、二踢骨间角，共纳人197足，其中成形组116足，融合组81足，各研究间无异质性(P=0.63,I'=0%)，采用固定效应模型分析。融合组矫正第一、二拓骨间角的能力较强，差异有统计学意义[SID=1.43，95%GI(0.37，2.48)，P=0.008，ICI3〕。
　　(三)患者满意度比较:5项研究fz.iz,i6-is7报告患者术后满意度，共纳人285例，其中成形组148例，融合组137例，各研究间无异质性沪=0.28P=21%)，采用固定效应模型分析。两组患者术后满意度相似，差异无统计学意义_OR=1.72,95%ClX092，3.24),P=0.09，图4.
　　(四)足功能指数评分比较:该评分主要包括疼痛、功能障碍及日常活动三方一面。3项研究2,16-17·报告此评分，共纳人163例，其中成形组91例，融合组72例，各研究间无异质性(P=0.16,}=46%)，采用固定效应模型分析。两组术后足功能恢复相当，差异无统计学意义[vID=0.88,95%CI(-5.49,7.26),P=0.79,图5〕。
　　(五)AOFAS外观评分:4项研究[(2,12,17-18报告此评分，共纳入206例，其中成形组98例，融合组108例，各研究间无异质性((P<0.00001,x=94%)，采用随机效应模型分析。融合组术后足外观改善优于成形组，两者比较差异有统计学意义[11D=-5.04,95%CI(-8.94，一1.14),P=0.01，图6」。
　　(六)AOFAS穿鞋情况评分:4项研究[[2.,2.,7“一报告此评分，共纳人206例，其中成形组98例，融合组108例，各研究间无异质性(P=0.58,I2=0%)，采用固定效应模型分析。融合组术后穿鞋情况改善优于成形组，两组比较差异有统计学意义[MD=-0.88,95%GI(一1.55.-0.22)，P=0.010，图7」。
　　(七)并发症:4项研究2.16-}A报告术后并发症，包括畸形复发、转移性断痛症、切口延迟愈合或不愈合、切口感染及足底脐眠体形成等，共纳人286足，其中成形组157足，融合组129足，各研究间无异质性(P=0.99,}=0%)，采用固定效应模型分析。融合组术后并发症少于成形组，差异有统计学意义[OR=2.32，95%CI(1.06，5.05)，P=0.03，图8」。
　　(八)前足压力分布及手术时间等指标均为单篇文献报道，未进行有效数据分析。
　　讨论
　　一、融合组与成形组治疗类风湿前足畸形的临床疗效比较本研究结果表明，在类风湿前足畸形的治疗中，融合组在患者术后满意度、足功能恢复方面与成形组疗效相当，差异均无统计学意义。但融合组明显改善了足的外观，穿鞋情况好转，术后并发症少，尤其在第一、二拓骨间角和姆外翻角矫正方面更为明显。
　　4项研究报道患者术后在穿鞋、外观方面的改善，二者在疗效方面融合组更好Jatson}l90〕发现成形组患者术后行走时因姆趾失去控制力量而使患者穿鞋受到限制。患者行成形术后早期外观改善明显，但因成形术后容易导致畸形复发而使外观改善再次失败}zol。在术后并发症方面，转移性拓骨痛值得重视，有4项研究,2.16-1s〕报道此并发症，分析发现融合组术后发生率较低，经漏斗图比较发现存在偏倚的可能性小。Stevens等[}zy通过长期随访发现，由于类风湿关节炎患者i}趾关节周围软组织平衡已破坏，很难维持肌力平衡，所以姆趾>}趾关节成形手术效果难以维持，容易造成畸形复发。Miyamot。等[fzzl通过研究发现类风湿前足畸形患者因内侧足弓塌陷，使第一踢趾关节负重显著减弱，负重力量向其他足趾转移，加之其余踢趾关节逐渐出现向背侧半脱位，故导致第二、三拓骨头下过度负重引起行走时疼痛，即转移性踌骨痛，并在该部位出现脐服体。而第一坏趾关节融合稳定了足的内侧序列，保护了外侧足趾，最大限度减少了转移性拓骨痛的发生。
　　有5项研究[!报道了患者术后满意度，其中融合组在5项研究中共148例患者，128例术后获得满意效果，满意率为86.5070(128/148);成形组137例患者中110例术后获得满意效果，满意率为80.3%(110/137)，二者比较差异无统计学意义。然而，部分学者[[8,19,23-26〕通过长期随访发现术后早期两组疗效相当，但随访3年后融合组满意度更高)因本研究样本量较少，故所得结论有待商榷。
　　手术时间仅有一项研究[}z}予以报道，认为成形术操作简单，耗时少，但因仅有一项无法进行合并，故其结果是否偏倚需要大样本随机对照试验加以验证。另外，前足压力分布也仅有一项研究16提及，其观点认为融合术不会扰乱前足压力分布模式，可随步态进行动态调节。生物力学研究!27-31证实环骨头切除成形术后足会短缩，从而丧失了正常步态，使前足压力分布模式重新改变，行走时第一11'41趾关节区的压力会向足外侧转移，足外侧负荷异常增加，出现转移性拓骨痛、外侧拓骨应力性骨折等并发症。因此，总结上述文献观点，综合Meta分析结果，我们认为类风湿前足畸形晚期患者因疼痛、功能障碍而严重影响生活，需要手术治疗，第一拓趾关节融合术联合二至五趾踢骨头切除成形可有效缓解疼痛、改善足外观及功能、术后并发症少，是一种理想的选择。
　　二、本研究的局限性
　　本研究的局限性包括:(1)纳人研究质量均不高，在纳人的5个研究中，均没有具体描述随机化方法，所有试验也没有随机分配方案的隐藏，这些均可导致试验的选择性偏倚。(2)目前对该研究的随机对照试验较少，大量的研究均为回顾性、非随机的队列研究，缺乏多中心的随机对照研究。(3)部分指标纳人研究时存在异质性，我们对临床问题进行了分析，未能找到异质性的原因，推测与临床措施具体实施有关，但鉴于试验过少，未能进一步分析，而这影响了该系统评价的叮靠性。(4)纳人研究样本量小(5个试验共纳人患者285例)，但其中1篇文献因随访时间长而导致试验结束时失访人群比例较大，使该系统评价的推广性受到一定限制。
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