第一跖趾关节融合联合二至五跖趾关节成形治疗类风湿关节炎致前足畸形

　　类风湿关节炎是一种以对称性多关节滑膜炎为主要表现的慢性全身免疫性疾病，病变可导致足部畸形，而前足是最常受累的部位，特别是拓趾关节。
　　典型的前足畸形是指严重的姆外翻合并二至五踢趾关节脱位，足底垫被推向远侧，引起继发性锤状趾或爪形趾畸形，足底保护性脐抵形成及严重踌痛。环痛的主要原因是姆趾畸形，导致其负重能力下降，使二至五趾的拓骨头负担更多体重“。
　　类风湿足的治疗目的以矫正畸形、缓解疼痛、改善功能为主对早期患者可采用药物(非昌体类抗炎药，甲氨蝶吟，环抱素等)、矫形支具等保守方法治疗。对保守治疗效果不佳或病程后期患者，需要采用手术治疗，以纠正畸形，改善症状及功能，提高患者生活质量3川。治疗类风湿关节炎引起的前足畸形有多种手术方式5一9「，常用的包括截骨术、关节成形术、关节融合术、关节置换术等。各种手术方式旨通过改善关节匹配，恢复力线，纠正足底应力，以达到改善功能及缓解疼痛的目的二本研究回顾性分析我院采用第一断趾关节融合联合二至五拓趾关节成形治疗类风湿前足畸形的患者资料，目的是:(1)探讨该手术方式在治疗类风湿关节炎致前足畸形的临床疗效;(2)总结该手术并发症及处理方式。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2007年6月至2010年10月，手术治疗19例(35足)类风湿关节炎致前足畸形患者，男2例(4足)，女17例(31足);年龄33一73岁，平均56岁患者均有类风湿关节炎病史，且处于非活动期;35足均有重度姆外翻畸形和不同程度断趾关节脱位，并合并有严重拓痛及二至五拓骨头下硬性脐抵，其中21足合并扁平足畸形。术前姆外翻角(hall二valg以sangle，HYA)为28.83。一50.100，平均38.960士10.13。;第一、二拓骨间角(1ntermetatarsalangle，1MA)为12.440一19.300，平均15.87任3.43。;术前视觉模拟评分(v1sualanaloguescale，VAs)为72一9.8分，平均(9.03士1.82)分二、手术方法采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位。
　　(一)第一拓趾关节融合
　　于第一踌趾关节内侧偏背侧行5em纵行切口(图la，虚线A)，切开皮肤、皮下组织，充分暴露第一拓趾关节;在冠状沟处切除第一拓骨头上下关节面及多余骨赘(图lb)。松解外侧关节囊及内收肌，将第一坏趾关节复位。处理上下关节面软骨，使用微型钢板及补充加压螺钉将第一拓趾关节固定融合于背仲100功能位，以维持稳定的矫形位置(图1c)。
　　(二)环趾关节成形术
　　本组除2例(2足)患者无第五踌骨痛而采用二至四拓趾关节成形术外，其余17例(33足)均采用二至五拓趾关节成形术。
　　在第二拓趾关节至第五环趾关节背侧做弧形切口(1}1la,虚线B)，切开皮肤、皮下组织，充分暴露第二至五拓趾关节;将挛缩的伸肌健延长，切除二至五拓骨头及增生滑膜组织(图1d);而后将拓骨与趾骨成形;将僵硬的锤状趾趾间关节融合，克氏针白趾端跨关节穿人趾间关节及成形的坏趾关节，将足趾固定于中立位(图1e)。术后分层间断缝合伤口，伤口内置引流片一条，无菌敷料覆盖伤口，行短腿石膏托外固定。
　　三、术后处理
　　术后常规抗感染治疗，第2天拔除引流片;石膏托外固定6周后拆除，拔除足趾克氏针，穿前足免负重鞋下地行走，锻炼断趾关节活动度。3个月复查足正侧位X线，若提不徽合关节愈合良好，可完全负重行走。术后1年.第一历趾关节融合钢板若有不适可考虑取出，若无任何不适则无需取出四.1'}访及疗效评估术后2周、6周、3个月、6个月、1年分别门诊复查并摄X线片，1年后每半年随访一次，平时如有不适及时复诊。随访内容包括临床评价和影像学检查采用美国足跺外科协会(Amer1canOrthopaed1cFootandAnkleSoe1etv，AOFAS)姆趾、拓趾、趾1可关节评分标准及VAS评分评价手术效果，测量手术前后HVA及111A度数，了解畸形矫正情况AOFAS,rf}趾、1ts趾关节、趾_间关节评分标准满分为100分.其中90100分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差V,AS疼痛评分标准，满分为10分;其中0分:无疼痛;3分以下:有轻微疼痛，能忍受;4}6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7一10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
　　五、统计学方法
　　使用SPSS11.5统计软件包(SPSS公司，美国)进行数据分析。对手术前、后AOFAS评分、VAS评分及HVA,1MA度数比较，采用组间配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。〕结果
　　本组17例(32足)患者获得随访，随访时间为24-63个月，平均42个月。其中2例患者(2足)术后松止血带后出现不同程度二至五趾血供欠佳，遂拔除克氏针，经烤灯照射、扩容及婴粟碱注射后，血供恢复。术后X线片示脱位的踢趾关节复位，趾间关节融合，锤状趾矫正。
　　术后患足外形均得到不同程度改善，拓痛明显缓解。术后1个月随访时，1足因踢趾末节出现部分缺血坏死而行坏死部分切除、残端修复，术后未对融合的第一拓趾关节造成影响。术后6一12周，踌趾关节及趾间关节均融合;拔除克氏针后，患者二至五拓趾关节均有不同程度僵硬，经行主动拓趾关节锻炼后，活动度为350}700;均未影响日常活动，但做快速推进活动时稍有影响。术后患者步态及穿鞋要求均改善。本组29足拓痛完全消失;;3足出现第五断骨外侧转移性踌痛，经垫前足减压垫后疼痛缓解。术后二至五环骨头下硬性饼眠消失。
　　由于术前跻骨头下沉，前足横弓塌陷，行第一跃趾关节融合联合二至五,2}骨头切除术后，矫正了姆外翻，同时稳定了足内侧序列，所以术后患者前足横弓均得到不同程度改善;但此手术对足纵弓无改变，故本组术前21足合并扁平足畸形患者术后扁平足畸形仍并未纠正。
　　末次随访时，患者AOFAS评分、VAS评分及HVA,1MA度数均较术前明确改善，分别与术前比较差异均有统计学意义(均P<0.05，表1)。其中23足为优(图2),5足为良，4足为可;优良率为87.5%(28/32。本组无一例患者发生切口感染、表皮伤口裂开及骨不连等并发症。)讨论一、类风湿关节炎致前足畸形手术方式的选择类风湿关节炎致前足畸形的手术方式很多，对于二至五趾畸形的手术为一式，大多趋向选择跄趾关节成形术加锤状趾矫正术，临床报道术后效果满意。
　　既往治疗姆趾畸形的手术方式包括拓骨头切除术、Keller术、姆趾近端及拓趾关节切除术或切除性关节成形术，但术后姆趾短缩、功能受限及拓痛常见，术后畸形及脐A};体复发率高，总体治疗效果欠佳，近年来，第一}f1趾关节置换术临床应用较广，该方法虽能保留一定关节功能，但术后骨赘形成、骨质溶解导致植人物失败率较高‘1。我们认为第一}}1趾关节置换术适用于轻中度姆外翻畸形，关节周围软组织平衡破坏较轻，且不伴有明显骨质疏松的患者。ff}J类风湿关节炎致前足畸形患者病程较长，姆外翻畸形严重，关节周围软组织因病变而严重失衡，目“常存在局部严重骨质疏松，所以第一环趾关节置换术在此类疾病中适应证相对较窄，需谨慎选择。
　　>趾关节融合术能恢复并维持姆趾力线，提供足够稳定性，是治疗姆趾畸形最常用的方法。手术成功的关键在于稳定第一拓趾关节以及均匀分布足部应力，术中应保持断趾关节呈中立位100背伸。
　　Tor1ka1等’Z对比研究踢趾关节成形术及踢趾关节融合术，发现关节融合术能有效减少HVA和第一、五踢骨间夹角，对前足畸形矫正效果更好〕Tr1eb}'报告第一踢趾关节融合术与断骨头切除成形术相比结果类似或更好。Jeffr1es等13报告关节融合术与关节成形术相比，术后姆外翻的复发率降低50%Kadambande等L4〕及He1tkempe:等〔15〕报告采用第一拓趾关节融合术结合第二至五拓骨头切除关节成形术治疗类风湿前足畸形，患者术后外形、疼痛及功能明显改善;与我们的治疗结果相似。第一踢趾关节融合术可部分矫正1MA的原因考虑与引起姆外翻的内收肌在关节融合后成为纠正踢骨内翻的力量有关。但我们认为类风湿关节炎致姆外翻畸形的手术治疗主要目的是通过恢复第一踌趾关节的匹配，即纠正HVA，恢复力线，以达到缓解疼痛、改善功能的效果，且关节融合后姆外翻畸形不易复发。
　　第一拓趾关节融合术适用于:(严重的姆外翻(1MA>200}220,HVA>450,姆趾严重旋前);(2)姆外翻伴第一踢趾关节退行性关节炎，尤其是老年人;(3)姆外翻复发;(4)神经肌肉病变，如脑瘫患者;(5)类风湿关节炎致前足畸形;(6)明显骨赘形成，关节间隙极度狭窄的111级姆强直患者。
　　二、手术并发症及处理
　　松止血带后若发现足趾血供不佳，足趾苍白可通过扩容、注射婴粟碱、烤灯照射保暖等方法治疗，必要时可拔除固定足趾的克氏针。本组2足松止血带后二至五趾出现不同程度血供欠佳，经拔除克氏针、烤灯照射、扩容及婴粟碱注射后血供改善。
　　术后足趾坏死、麻木是前足畸形矫正最常见的并发症，特别是术后将拓屈的锤状趾矫正后，血管牵拉挛缩后更易发生足趾末端血供障碍。本组1足术后1个月随访时，因姆趾末节发生部分缺血坏死而行坏死部分切除、残端修整。因此，术前应充分评估下肢血管情况，术中精细操作，避免损伤血管、神经。
　　类风湿关节炎患者的足部皮下组织薄弱，术前或存在不同程度贫血，所以术后发生切口感染及骨不连的风险较正常人群高，文献报道可为65%}}6=若出现症状性骨不连，则需再次手术。本组无一例患者发生感染及骨不连，考虑与我们在术前注意患者一般情况，如纠正贫血、低蛋白血症、营养不良等;术中剥离时尽量保护骨膜，在处理第一踢趾关节上下关节面时尽量将软骨面处理干净，将第一踢骨及近节趾骨上下髓腔钻孔，使融合骨上下髓腔血运相通，当术中发现患者骨质疏松时，使用加压螺钉固定;术后短腿石膏托固定6周有关。
　　另外，经过手术矫形，多数患者疼痛可明显减轻，但少数患者可能残留少许踌底疼痛。本组3足术后出现第五踢骨外侧转移性踌痛，经垫前足减压垫后疼痛缓解。
　　由于类风湿关节炎是自身免疫性疾病，所以手术只能矫正畸形，改善足部功能，缓解疼痛，对类风湿疾病本身并不能起到治疗作用;术后若不控制原发疾病，自身免疫可继续破坏关节滑膜组织，导致畸形复发。因此，术后患者应继续类风湿疾病治疗，定期检测红细胞沉降率、类风湿因子、C反应蛋白等各项指标，注意控制风湿的发作，延缓关节的破坏。
　　总之，本研究结果显示第一踢趾关节融合联合第二至五拓趾关节成形治疗类风湿关节炎致前足畸形能明显改善足部外形，缓解疼痛，改善功能，提高生活质量;但在手术并发症预防及处理方面应引起特别重视。
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