同侧股骨髁内侧髌股关节面自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤

距骨骨软骨损伤在足躁部损伤中并不少见，但目前尚无相关文献报道其确切的患病率等2;统计582例距骨骨软骨损伤患者，发现7V%有躁关节外伤史。文献报道}3-5，距骨软骨平均厚度为0.89mm，而膝关节股骨侧关节软骨平均厚度为2mm,骸骨侧关节软骨平均厚度为3.33mm,胫骨侧关节软骨平均厚度为2.92mm;且距骨_[接小腿胫排骨，下连足部跟骨、舟骨，承载着人体的全部重量。因此，距骨滑车关节面软骨很容易受到损伤。
　　目前，临床上治疗距骨骨软骨损伤仍十分困难。因关节软骨自身缺乏血供，故损伤后软骨下骨内间质细胞无法有效进人损伤的软骨处进行修复}l。如未妥善处理，则后期可能出现足躁部畸形、跺关节骨关节炎等严重后遗症。治疗即骨骨软骨损伤传统手术方法包括骨髓刺激法、自体骨软骨移植、自体软骨细胞移植及异体骨软骨移植等。采用自体骨软骨移植，手术简单，移植后主要以透明软骨修复，可用于较大骨软骨损伤的治疗。
　　2006年，赵振拴等[12〕报告使用同侧膝关节非负重区骨软骨栓治疗距骨骨软骨损伤，术后平均随访22个月，患者踩关节疼痛减轻，活动恢复良好;但作者未报告供区膝关节恢复情况。本研究对采用同侧股骨裸内侧骸股关节面自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的患者资料进行回顾性研究，目的是:(1)探讨即骨骨软骨损伤患者行股骨解内侧骸股关节面自体骨软骨移植术后踩关节症状、功能改善情况及对膝关节功能的影响;(2)探讨患者年龄和随访时间与躁关节症状及膝关节功能恢复的关系;(3)评价术后患者骨软骨愈合修复情况。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2009年7月至2012年11月，采用同侧股骨骸内侧4股关节面自体骨软骨移植治疗巧例距骨骨软骨损伤患者，男8例，女7例;年龄1973岁，平均(49.6士17.2)岁;左足7例，右足8例(表1)。其中10例病灶位于内侧，5例位于外侧;病灶面积为20}
　　200mm2，平均(71.8士61.9)mm2;病灶深度为5一13mm，平均(7.53士2.23)mmo人院后患者常规摄双跺负重正、侧、躁穴位X线片、患侧躁关节MR或CT检查，以明确诊断并对距骨骨软骨损伤严重程度进行评估，包括软骨损伤的具体部位、面积、深度、局部软骨几何学形态等，以确定手术人路、骨软骨栓直径、长度、数目等。
　　二、取材及移植工具
　　选择专用自体骨软骨移植系统(Arthrex，美国)，直径6mm或8mm。取材直径、深度、数量根据手术过程中患者具体骨软骨损伤大小而定，一般采用直径8mm，长度10mm骨软骨栓。取材部位选择同侧膝关节股骨裸内侧骸股关节面内上缘软骨。
　　三、手术方法
　　全身麻醉后，患者取仰卧位，患肢大腿根部上充气止血带。患肢消毒、铺巾，驱血后充气上止血带。
　　(一)受区准备，去除损伤骨软骨栓
　　对于内侧距骨骨软骨损伤患者，通常采用内躁截骨充分暴露距骨内侧损伤区域。取内跺前方纵行切口，长约8cm，切开皮肤、皮下组织，注意保护大隐静脉。显露内躁后，于内踩尖上方约3cm处向远端钻人1枚直径为2.0mm克氏针，术中“C"型臂X线机透视确保克氏针指向距骨损伤外侧缘。摆锯沿克氏针方向行内躁截骨(图la)。将内跺连同内侧三角韧带向远端翻开，环屈、外翻躁关节充分显露内侧距骨损伤区域(图1b)。根据损伤面积选用合适直径的Arthrex专用受区器械置于损伤处并打人距骨内，深度一般为10mm;旋转“T”形柄，拧断骨软骨栓后将其自跟骨内完整取出。若损伤面积大，可考虑取两枚骨软骨栓。
　　(二)供区取!压常骨软骨栓
　　取内侧骸旁切日约5cm，切开皮肤、皮下组织、内侧关节囊，将骸骨向外侧拉开显露内侧股骨骸将专用取材器械置于股骨骸内侧骸股关节面内上缘后打人股骨骸内，深度与受区一致;旋转“T”形柄，拧断骨软胃·栓后将其自股骨骸内完整取出(图lc)(三)正常骨软骨栓植人距骨损伤区域将取材器械对准距骨损伤区域，使用推进器将取下的正常骨软骨栓缓慢打人距骨内并压紧，注意尽量使移植软骨表面与周围正常软骨匹配、平整.确保无台阶形成(图1d)。复位内躁后，患者均使用2-4枚空心螺钉固定。冲洗后依次缝合切口，无菌敷料力if压包扎。
　　四、术后处理
　　术后无菌敷料加压包扎固定2周，每3}4d换一次，查看伤口情况。2周后门诊复查摄X线片，术后6周再次门诊复查摄X线片。根据骨愈合生长情况，在穿跺关节支具辅助下逐渐负重行走。
　　五、疗效评价
　　采用国际膝关节文献委员会(InternationalKneeDocumentationCommittee,IKDC)及助sholm评分系统对膝关节功能进行评价。IKDC评分从症状、活动和功能三方面对膝关节进行评分，总分100分，分数越高说明膝关节功能越好、症状越轻。Lysholm评分共分8个问题，满分为100分，包括对膝关节症状及功能的总体评价;其中90100分为优，84-89为良，6583为可，<65分为差。
　　采用美国足躁外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)跺与后足评分对躁关节进行评价。该评分包括疼痛、功能和对线三个方面，满分为100分;其中90100分为优，8089分为良，7079分为叮，<70分为差。
　　采用视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)对手术前后躁关节疼痛进行评价。评分范围为0一10分;其中0分为完全无痛，1}3分为轻度疼痛，4}6分为中度疼痛，7一10分为重度疼痛。
　　六、统计学方法
　　采用SAS8.02系统进行分析(SASInstituteInc，美国)。分别对术前、术后患者AOFAS躁与后足评分、VAS评分、IKDC评分及场sholm评分行配对t检验;对年龄和术后随访时间两个因素分别与各评分改变量行Spearman秩相关性检查。检验水准。取双侧0.05结果本研究随访截止于2012年11月4I},12例患者获得随访，随访时间1039个月，平均(21.8士10.4)个月。
　　一、躁关节术后恢复情况
　　AOFAS躁与后足评分由术前平均(63.58士18.50)分上升一到术后(90.33士4.98)分，两者比较差异有统计学意义(t=4.65,P=0.001);其中术后2例为优，10例为良，优良率为100%(12/12)跺关节VAS疼痛评分由术前平均(7.25士1.54)分降低到术后(2.17士1.19)分，两者比较差异有统计学意义(t=9.36,P=0.000)结果显示患者跺关节功能、疼痛情况较术前明显改善。
　　本组10例患者术后早期门诊随访时躁关节背伸及拓屈活动受限，嘱加强课关节功能锻炼同时口服NSAIDs药物后症状均明显改善。所有患者术后随访过程中跺关节均有轻到中度肿胀，但在术后6-12个月逐渐减退。术后伤口愈合均良好，未发现感染病例。术后12例获得随访的患者中，4例(33G/o)对术后疗效表示非常满意，5例((42%)满意，3例(25%)一般;总体满意率为75%(9/12)o二、供区膝关节术后恢复情况患者IKDC评分由术前平均(90.91士6.44分下降到术后(85.63111.89)分，两者比较差异有统计学意义(t=2.22,P=0.048)}Lysholm评分由术前平均(95.33士8.00)分下降到术后(90.75士11.83)分，两者比较差异有统计学意义(t=2.5l,P=0.029。结果显小术后早期随访，患者供区膝关节受一定程度影响。
　　三、相关性分析
　　本研究显示，Lysholm,IKDC,AOFAS躁与后足评分的手术前后改变量与年龄相关，年龄越大，术后跺关节、膝关节功能恢复越有限;术后随访时间与以上三种评分的手术前后改变量无明显相关(表2).
　　四、术后并发症
　　术后3例患者主诉膝关节处明显疼痛、僵硬不适其中例14患者术前膝关节功能良好，术后1年行走时膝关节仍有轻度跋行，晨起或休息后膝关节僵硬，上下楼梯、下蹲时一轻度不适;经口服NSAIDs药物、适当休息及行功能锻炼后症状稍缓解，但仍有不适例11患者术后近3年，膝关节仅在长时间行重体力劳动时感疼痛、肿胀，但无绞锁，上下楼梯、下蹲时无不适感;因患者在日常生活中膝关节无明显不适，故未进一步治疗。例5患者术后诉膝关节剧烈活动后疼痛不适，上下楼梯明显不适，每次只能跨一个台阶，膝关节不能下蹲;于日服NSA}Ds药物及氨基葡萄糖、适当体息及行功能锻炼后症状未见明显好转，考虑患者年龄较大，术后随访时间短，故未进一步治疗，继续随访其余9例患者术后早期膝关节有肿胀、酸痛不适，但6一12个月后症状均缓解，且恢复正常活动。
　　五、术后影像学检查结果
　　获得随访的12例患者术后6个月X线片均显示术前距骨内低密度病灶缩小或消失，内躁截骨线模糊不清，局部骨痴形成，提示骨性愈合。其中4例患者术后加行足踩部及膝关iMR检查，1例患者术后同时加行CT检查根据DeSmet等u提出的iUIRI评估骨软骨损伤的稳定性标准，对距骨骨软骨移植处软骨块生长及愈合情况进行评价，均提示Tz加权像上术前骨软骨块周围高信号消失，说明移植骨软骨栓与周围正常骨软骨愈合良好(图2)0讨论、供区的选择目前，使用同侧膝关节自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤可选择的供区部位文献中存在一定争议。有文献明确指出应优先考虑内侧骸股关节面边缘区域”a-a-i，也有文献认为应优先选择外侧骸股关节面边缘区域’7一1伙同时还有文献认为取内侧或外侧关节面一样[20.21，末特别强调优先侧。而我们主张以股骨裸内侧骸股关节面内上缘处软骨作为供区，原因是术后对骸股关节生物力学影响最小。
　　二、结果分析
　　(一)踩关节术后恢复情况
　　本研究显示患者术后躁关节症状及功能较术前明显改善。术后AOFAS评分2例为优，其余10例均为良，无可和差的病例。但由于患者同时行膝关节手术，所以早期AO1}}AS评分可能会因膝关节一不适而在一定程度上影响躁关节评分〔本组10例患者术后旱期门诊随访时踩关节背伸及断屈活动受限，嘱加强跺关节功能锻炼同时口服NSAIDs药物后症状均明显改善。所有患者术后随访过程中踩关节均有轻到中度肿胀，但在6一12个月逐渐减退。术后伤日愈合均良好，未发现感染病例。
　　(二)膝关节术后恢复情况
　　早期随访显示术后膝关.J功能受到一定程度影　响，而术后半年膝关节功能最差，主要表现为膝关节肿胀、酸痛、无力，1fiJ后膝关节症状及功能随时间延长有逐渐恢复趋势。Garretson等}zz研究发现骸骨滑动过程中股骨裸内侧关节面压力较外侧关节面小。
　　Tangy等z3和Brunet等24发现骸骨滑动过程相对于股骨表现为外翻、外移。因此，取股骨躁内侧骸股关节面内上缘软骨作为供区，术后对骸股关节生物力学影响最小。Han}od尹5报告取股骨躁内侧关节面骨软骨后膝关节无长期并发症、但也有文献〔n-}s报道术后膝关节出现供区并发症，但这部分患者均选择外侧关节面作为供区:
　　三、手术注意事项
　　使用自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的主要优势是用透明软骨修复病灶，其生物力学特性与距骨周围正常软骨更接近·io}}u等s1认为，即使是0.250.5mm的台阶也可导致踩关节表面软骨应力分布不均匀，而局部软骨长期处于此状态可引起软骨磨损、退变，最终导致躁关节骨关节炎。因此，手术过程中应确保移植骨软骨栓表面软骨与周围正常软骨平齐、无台阶。
　　此外，在复位并固定内躁截骨块时，为了防止固定内躁截骨块的两枚拉力螺钉在拧人过程中将内躁截骨块向上拉动，导致截骨块相对于正常解剖位置上移，我们在复位内跺截骨块后，于垂直胫骨长轴方向先使用1}2枚位置螺钉固定(图2d)，然后再使用两枚拉力螺钉固定内躁截骨块〕四、本研究的不足本组病例数量少，随访时间短，未能获取所有随访患者术后MRI或CT影像学资料及术后确切躁关节活动范围数据，这是本研究的缺陷。
　　参考文献
　　Orr JD,Dawson LK,Garcia E J. Incidence of osteochondral lesions of the talus in the United States military[J].Foot and Ankle International,2011,(10):948-954.
　　Tol JL,Struijs PA,Bossuyt PM. Treatment strategies in osteochondral defeets of the talar dome:a systematic review[J].Foot and Ankle International,2000,(02):119-126.
　　Mitchell ME,Giza E,Sullivan MR. Cartilage transplantation techniques for talar cartilage lesions[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2009,(07):407-414.
　　Al-Ali D,Graichen H,Faber S. Quantitative cartilage imaging of the human hind foot:precision and inter-subject variability[J].Journal of Orthopaedic Research,2002,(02):249-256.doi:10.1016/S0736-0266(01)00098-5.
　　Ateshian GA,Soslowsky LJ,Mow VC. Quantitation of articular surface topography and cartilage thickness in knee joints using stereophotogrammetry[J].Journal of Biomechanics,1991,(08):761-776.
　　Laffenetre O. Osteochondral lesions of the talus:Current concept[J].Orthop Traumatol Surg Res,2010,(05):554-566.
　　Alford JW,Cole BJ. Cartilage restoration,part 1:basic science,historical perspective,patient evaluation,and treatment options[J].American Journal of Sports Medicine,2005,(02):295-306.
　　Easley ME,Vineyard JC. Varus ankle and osteoehondral lesions of the talus[J].Foot and Ankle Clinic,2012,(01):21-38.
　　Knupp M,Pagenstert GI,Barg A. SPECT-CT compared with conventional imaging modalities for the assessment of the varus and valgus malaligned hindfoot[J].Journal of Orthopaedic Research,2009,(11):1461-1466.
　　McGahan PJ,Pinney SJ. Current concept review:osteochondral lesions of the talus[J].Foot and Ankle International,2010,(01):90-101.