自体骨-骨膜移植治疗Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤的近期疗效

距骨骨软骨损伤指距骨滑车局限性的骨软骨病变，表现为局部关节软骨剥脱，并累及深部的软骨下骨〕1959年，Berndt和Harty}'-详细描述了距骨剥脱性骨软骨炎的病例，根据X线表现对疾病进行了分期，并研究了其损伤机制。距骨剥脱性骨软骨炎又被称为经软骨距骨骨折、隐匿性骨软骨骨折等,由于这些疾病在症状、体征以及影像学表现上难以区分，且治疗原则、方法基本相同，所以统称为距骨骨软骨损伤Hepple等3提出的距骨骨软骨损伤分型对治疗方案的制定有一定意义。通常，距骨骨软骨损伤的保守治疗效果不佳;关节镜下骨髓刺激术(钻孔术、微骨折术等)创伤小，治疗HeppleII一W型距骨骨软骨损伤疗效优良率可达8707095%-4-''}Han等8)研究表明对于囊肿直径较小的HeppleV型距骨骨软骨损伤，关节镜微创手术也能明显减轻症状，同时MR检查发现软骨下囊肿的平均直径从术前8mm减小到术后6mm，但并未消失。
　　因为骨囊肿区域没有增生活跃的骨髓细胞，失去了修复软骨缺损的基础，所以刘一于囊肿直径较大的Heppl.eV型距骨骨软骨损伤，关节镜下骨髓刺激术并非理想的手术方法。目前，国际卜治疗囊肿直径较大的HeppleV型跟骨骨软骨损伤的手术方法主要包括自体骨软骨移植术和软骨细胞移植术。虽然这两种方法均取得了较好的临床效果，但也存在供区损伤、手术操作复杂、需要体外培养细胞、费用昂贵等问题，限制了其在我国的推广应用HeppleV型距骨骨软骨损伤不同于其他四型的独特病理特点是具有软骨下骨囊肿，治疗的关键在于修复软骨的同时用正常松质n·填充软骨下骨囊肿区。我们推测通过自体骨一骨膜移植治疗囊肿直径较大的HeppleV型距骨骨软骨损伤可取得满意疗效。本研究回顾性分析采用自体骨一骨膜移植术治疗27例囊肿直径>>8mm的HeppleV型距骨骨软骨损伤患者资料，目的是:(1)探讨自体骨一骨膜移植术治疗HeppleV型距骨骨软骨损伤的手术技巧，(2)总结术后的临床效果、影像学改变及关节镜下表现。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2007年10月至2011年9月，手术治疗27例HeppleV型距骨骨软骨损伤患者，男26例，女1例;年龄2253岁，平均35.8岁;病史为6个月一10年。根据Hepple分型3(距骨骨软骨损伤的MRI分型，将病变分为I}V型，其中V型指合并软骨下囊肿):均为V}.'},囊肿直径均>8mm}24例有明确的外伤史，其中内翻(旋后)伤13例，外翻伤I例，不明扭伤10例。患者均表现为行走时后踩部疼痛，进行跑跳等运动后疼痛加重。体检发现27例患者跺关节活动度均正常，但均有不同程度的肿胀、关节间隙轻压痛术前27例患者均行躁关节正侧位X线及MR检查。X线片均7s距骨骨软骨损伤I期病变(Berndt和Harty分期「1)，9例合并I一II度足球跺(即胫骨前缘轻度骨赘增生)，均无关节间隙狭窄。MRI均示HeppleV}-'}病变，即合并软骨下囊肿的距骨骨软骨损伤。3例病变位于距骨外侧，24例位于内侧。在PALS系统上分别测量囊肿的左右径、前后径及深度，三者的平均值作为囊肿直径。27例囊肿的直径为8.023.1mm，平均11.9mm.
　　二、手术方法
　　腰麻后，患者取仰卧位，患侧下肢及骼前上棘取骨区消毒铺巾。患侧大腿根部使用止血带，压力300mmHg。使用300,直径4.0mm的关节镜，跺关节前内侧和前外侧人路，镜下发现距骨内侧或外侧肩部软骨剥脱翘起，周围滑膜均有不同程度的炎症性增生关节镜探查验证了影像学诊断:3例病变位于距骨外侧肩部;24例位于距骨内侧肩部，其中4例位于内侧前部,20例位于内侧中后部。
　　沿内踩前方约1cm,胫前肌键内侧做弧形切日(如果病变位于外侧，则沿外跺前方切开)，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜及关节囊，暴露病灶(图la)。其中20例病变位于距骨内侧中后部的患者因显露困难而行内躁截骨15。清除不稳定软骨，在病灶中心用外径8}-8.5mm环钻(德国Wolf公司)垂直于骨面钻出深度约10mm的柱状骨槽，经胃·槽进一步清理软骨下囊肿，并新鲜化硬化的囊壁(图1b)0于同侧骼前上棘部位做斜切口，显露骼前仁棘，保留其表面骨膜于骼前上棘最高点近侧2cm处用内径同距骨骨槽的环钻垂直于骨面取出高度约巧mm的柱状骨一骨膜移植物(图lc}，并用刮匙取适量松质骨备用。骼前上棘取骨区填塞明胶海绵。
　　松质骨填充距骨骨槽周围的囊腔区后，将柱状骨一骨膜移植物嵌人骨槽(图1d)。注意将骨膜面朝上，使移植物表面与周围关节软骨齐平。屈伸躁关节检查移植物是否稳定。
　　内躁截骨的患者在“C"型臂X线机监视下复位，而后用2枚半螺纹加压螺钉固定内躁。冲洗并逐层关闭切口。
　　三、术后康复
　　术后第1大开始活动足趾、膝关节，患肢不负重扶拐下地行走。术后第3天开始行踩关节被动屈伸练习(每天3次，每次15min)及冰敷。术后6周内患肢不负重;第7}8周患肢部分负重;术后8周如x线片示骨折线模糊，则可完全负重。术后3个月可恢复日常活动，并逐渐开始进行体育运动。
　　四、评估方法
　　(一)临床评估
　　采用美国足躁外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)躁与后足评分[u〕对手术前、后躁关节情况进行评价。该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，满分为100分;其中90100分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差。
　　采用视觉模拟评分(visualanaloguescore,VAS〕对术前及术后疼痛进行评价。该评分满分10分;其中0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。
　　末次随访时对患者进行主观满意度评价。其中日常生活及运动无不适为非常满意，明显改善但有轻度不适为满意，略改善但仍疼痛为一般，无改善或加重为不满意。
　　(二)影像学评估
　　患者在术后第2天、术后8周、术后1年进行躁关节X线检查，术后1一1.5年行躁关节MR软骨修复评分(magneticresonanceobservationofcartilagerepairtissue,MOCART)}'}}。该评分满分为100分，其中软骨缺损修复填充程度占20分，修复组织与相邻正常软骨融合占巧分，修复组织表面结构占10分，软骨信号强度占30分，修复组织内部结构、软骨下骨板情况、软骨下骨结构、是否出现粘连、是否出现滑膜炎各占5分。
　　(只)关节镜下评估
　　对二次行关节镜探查的病例采用国际软骨修复协会(InternationalCartilageRepairSociety,ICRS)软骨修复评分[ru对术后软骨修复情况进行评估。该评分满分为12分，从软骨缺损填充、边缘融合及表面情况三个方面评价关节软骨修复的情况。其中12分为正常软骨，8一11分为接近正常软骨，4}7分为不正常软骨，0}3分为明显不正常软骨。
　　五、统计学方法
　　采用SPSS13.0统计软件(SPSS公司，美国)进行统计学分析。治疗前、后AOFAS踩与后足评分、VAS评分比较采用配对t检验〔P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　术后躁关节正、侧位X线片均示距骨·低密度区(软骨下囊肿)消失、未见关节间隙狭窄;MRI示原囊肿区被移植物的骨性部分填充，其中3例距骨软骨下骨内有直径<5mm囊肿。MOCART评分为30-70分，平均(57.2士9.1)分;其中14例(14/26,53.8%高于60分。
　　本组18例患者在术后1}2年行二次手术取出内躁截骨固定螺钉，并进行ICRS软骨修复评分及二次关节镜探查。关节镜探查结果显示原软骨缺损区被再生的类软骨组织覆盖;ICRS软骨修复评分为5一12分，平均(9.2士1.9)分，其中14例(77.8%,14/18高于7分(图2)}
　　本组26例患者中，术后2例出现骼骨取骨区血肿形成，经穿刺抽液、加压包扎治疗逐渐痊愈;无一例发生伤口或关节感染、下肢深静脉血栓、内躁截骨处不愈合等严重并发症。本组2例疗效不佳的患者，其中1例为术前合并fl度足球踩患者，术后AOFAS评分为71分，疼痛略缓解，但口常行走疼痛仍明显;术后巧个月复查MRI示骨一骨膜移植物的骨质部分硬化，周围有直径4.2mm囊肿，胫骨前缘骨赘增生;于术后18个月行二次躁关节镜探查，术中发现关节前部较多瘫痕组织、胫骨前缘骨赘增生、距骨骨软骨损伤处被纤维性软骨组织覆盖，用刨刀切除过度增生的瘤痕组织，磨钻切除胫骨前缘骨赘;二次关节镜术后患者疼痛缓解，日常行走轻度疼痛。
　　另1例术前MRI示囊肿直径为15.5mm，术后AO-FAS评分为77分，患者口常行走疼痛缓解，但仍不能参加运动;术后15个月MRI}}s距骨软骨下骨有直径4.7mm囊肿，给子微波理疗后症状缓解，未进一步行手术治疗。
　　术后软骨下骨仍存在囊肿的主要原因可能为:(1)移植物未完全填充原囊肿区，残余区域术后形成囊肿;(2)表层软骨修复不佳，深层产生继发软骨下囊变rs7术后26例患者获得随访，随访时间为1259个月，平均22.4个月术前AOFAS踩与后足评分为6377分，平均(73.913.1)分;术后为77100分，平均(93.0士6.5)分;两者比较差异有统计学意义(t=17.21,P<0.01)。根据AOF,AS评分，本组优10例，良14例，可2例;优良率为92.3%(24/26),VAS评分，术前为4}8分，平均(5.411.0)分;术后为0}3分，平均(0.8士0.8)分，两者比较差异有统计学意义(件31.3,P<0.01)。末次随访时，患者主观满意度评价显示，非常满意16例，满意8例，一般2例;优良率为92.3%(24/26)。
　　讨论
　　一、本研究方法的特点及不足
　　本研究首先使用细碎的松质骨填充囊腔的周边部分;然后用1个直径8一8.5mm移植物填充缺损区中央部分，操作较简单，避免了马赛克自体骨软骨移植使用多个直径4.56.5mm骨软骨块融合间题〔自体骨一骨膜移植术的特点在于移植物表面覆盖骨膜，而骨膜具有一定的软骨化生能力zo;骨一骨膜移植物的骨膜可与骨紧密结合，不存在修复软骨与软骨下骨之间分层的问题。此外，由于移植物取自骼骨，所以避免f健康关节的供区损伤。
　　本研究的不足包括:(1)术中将骨一骨膜移植物的骨膜面朝上，以期化生为软骨组织;但骨膜表面的纤维层遮盖了深部生发层，减弱了软骨形成能力。(2)二次关节镜探查发现软骨缺损区的修复组织类似于软骨组织，但缺乏进一步的组织学研究。
　　二、本研究与其他研究的比较
　　(一)植骨术
　　Saxena和Eakin-z'}采用自体皮质松质骨移植治疗V型距骨骨软骨损伤20例，术后X线检查发现移植物与周围软骨融合优良，AOFAS躁与后足评分从术前46.1分增加到术后93.4分，优良率为90%.
　　虽然临床效果较好，但作者并未提及囊肿的大小，而且缺乏术后M:R检查及三次关节镜探查，因此并不清楚软骨修复的情况。
　　(二)骨软骨移植术
　　Scranton等〔在关”一镜下将取自于同侧膝关节的骨软骨移植物植人距骨病变区，软骨下囊肿的直径在8一20mm。根据Karlsson-Peterson}zz}跺关节评分，优良率达到90%;但1例患者因供区损伤而出现膝关节疼痛9-lUJ。在另一项中长期的自体骨软骨移植治疗V型即骨骨软骨损伤的研究中，92%的患者躁关节症状缓解，但高达50%的患者出现供区损伤症状。为避免供区损伤问题，Raikin}zj」采用异体骨软骨移植物治疗合并巨大囊肿的距骨骨软骨损伤，其囊肿平均体积为6059mm3,平均随访4.5年，成功率达到87%，患者主观满意率为73%。但异体移植物存在疾病传播、保存困难及来源有限等问题。
　　赵振拴等z}采用自体骨软骨移植治疗距骨骨软J骨损伤，23例患者术后平均随访22个月，躁关节症状明显缓解，优良率达95.7%，未发现供区损伤。但研究中采用的是X线分期，未明确是否为HeppleVy1损伤。
　　(三)自体软骨细胞移植
　　自体软骨细胞移植用于治疗大面积关节软骨损伤。此技术由于需要有健康的软骨下骨促进软骨细胞生长，所以用于治疗软骨下囊肿较大的距骨骨软骨损伤时应先行囊肿清理、囊腔植骨。Koulalis等[13J采用自体软骨细胞移植治疗8例距骨骨软骨损伤患者，术中先清理软骨下囊肿，并用松质骨填充囊腔，然后在软骨缺损表面用自体软骨细胞覆盖;术后随访优良率达到100%，影像学检查示原病变区均被类软骨组织覆盖;其中1例行二次关节镜探查，组织学检查示修复组织为类软骨组织。但Whittaker等一‘“研究发现，自体软骨细胞移植除需行二次手术及费用昂贵外，还存在供区损伤的问题。
　　三、手术注意事项
　　距骨骨软骨损伤好发于距骨内侧或外侧肩部，暴露较困难。一般情况，外侧病变较靠前，而外踩位置偏后，在切开外侧关节囊并做>屈、内翻后，通常可充分暴露位于外侧的病变，无需行外躁截骨。而距骨内侧病变位置较靠后，且被内跺及胫骨覆盖，因此单纯切开内侧关节囊后仍难以充分暴露病灶，通常需行内跺截骨。此外，如果内跺病变靠近距骨肩部边缘，内跺斜行截骨即可充分显露病变;而当病变较靠近距骨滑车中部时，采用横“L”形截骨显露更佳。
　　距骨骨软骨损伤的剥脱软骨直径通常在8一10mm，马赛克骨软骨移植术一般采用多个直径4.56.5mn:的移植物。飞本研究首先切除不稳定剥脱翘起的关节软骨，此时可发现软骨缺损区为椭圆形(通常左右径较小、前后径较大)，故可使用直径和椭圆形缺损区短轴相同的环钻(一般是8一8.5mm)钻出骨槽。另外，清理深处的囊肿组织时，可先用细碎的松质骨填充囊腔的周边，然后将柱状的骨一骨膜移植物嵌人骨槽中，最后在椭圆形软骨缺损区未植骨区域的正常软骨下骨板上行微骨折处理。
　　总之，自体骨一骨膜移植可同时修复HeppleV型距骨骨软骨损伤的软骨缺损及软骨下囊肿，术后患者临床症状缓解，近期疗效满意，是安全、有效的治疗方法。
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