内侧入路切开复位内固定治疗跟骨单纯载距突骨折

　　单纯跟骨载距突骨折的发病率很低，文献仅见作为并发症发生的个案报道。跟骨载距突骨折很容易漏诊，临床症状有时仅表现为内躁下肿痛，目_常规踩关节正侧位X线检查显示的骨折特征不明显，特别是无移位的单纯载距突骨折只有在CT扫描重建后才能获得良好显示。如果漏、误诊跟骨载距突骨折，患者可并发姆长屈肌键一嵌压，严重者可导致距下关节炎或狭窄性腿鞘炎团跟骨载距突的解剖与生物力学特点十分复杂。载距突相连于较厚的跟骨内侧皮质骨中部，其外形略呈平行四边形，长边与跟骨的长轴形成一定的前倾角，其上关节面构成跟骨距下关节的中关节面。
　　对于跟骨关节内骨折来说，只要距骨保持完整，即使跟骨骨折情况严重，载距突骨折块移位的程度仍然很小，这与载距突内侧有坚强的三角韧带紧密连接有关。单纯载距突骨折的受伤机制可能为患足处于内翻拓屈位时，遭受到严重的纵向剪力或压力。
　　因此，这类骨折的移位及中关节面的累及程度较一般跟骨关节内骨折更严重。}同时载距突骨块作为跟骨中关节面的一部分，在后足负重及行走中起重要作用〕载距突虽然仅占距下关节31%的负重面积，但是却承担了63%的距下关节轴向负荷。尸体力学测试结果显示载距突平均接触压力为1.44MPa，明显高于距下关节后关节面实测压力。.93MPa认Sangeorzan等5通过生物力学试验证实跟骨后关节面骨折移位超过2mm时，距跟关节面的接触面积急剧减小〔目前，治疗跟骨载距突骨折的方法尚无定论。对于无移位的单纯载距突骨折，排除软组织肌键嵌插、距下关节面损伤后，可以行短腿管型石膏固定，但需隔周复查X线片或CT扫描动态监控骨折块再移位情况一旦发现移位>>1mm，应立即行切开复位空心拉力螺钉内固定术。对载距突骨折块移位超过1mm或累及中距下关节面，现阶段多选择积极手术治疗6刀。临床常采用外侧扩大切口进行手术，但该人路无法触及骨折块，只能利用间接技术复位载距突骨折块圈。
　　由于只有内侧人路才能良好显露及固定载距突骨折，所以我们(上海市瑞金医院骨科与上海市第六人民医院骨科)采用内跺下方小切口在直视下对载距突骨折块进行复位和固定，本研究回顾性分析这组资料，目的是:(1)总结跟骨单纯载距突骨折的解剖及临床特点;(2)提醒并建议骨科医生对载距突骨折疑似病例，常规行冠状位CT扫描重建，防止漏诊;(3)介绍跟骨载距突单纯骨折的手术治疗方法及手术技巧;(4)评价内侧人路切开复位内固定治疗载距突骨折的优点及临床疗效。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2006年9月至2011年3月，采用内侧人路切开复位空心拉力螺钉或克氏针内固定治疗23例跟骨单纯载距突骨折患者，男19例，女4例;年龄17}41岁，平均26.3岁;右侧14例，左侧9例。致伤原因:高处坠落伤10例，车祸伤7例，直接暴力损伤6例;其中合并距骨骨折4例，拓骨骨折4例，股骨骨折3例。受伤至手术时问5一20d，平均7.5d}15者就诊时行走伴明显的减痛步态，16例查体可见内躁下淤斑伴内躁下压痛。本组患者后足内、外翻活动度均严重受限，外翻受限程度大于内翻。其中8例患者按压内跺外翻背伸躁关节时疼痛加剧，内翻拓屈时疼痛明显减轻。
　　本组23例患者术前均常规摄跟骨正、侧位X线片，5例侧位X线片直接显示载距突骨块移位;18例疑似骨折，其中5例经补充摄跟骨轴位X线片证实，13例进一步行CT扫描证实。所有患者术前均行螺旋CT三维重建，结果显}r.载距突均完全骨折，17例骨块移位均>>1mm;6例骨折线累及中跟下关节面，其中2例关节面严重粉碎。但骨折未累及距下关节后关节面，不伴有躁关节内侧三角韧带损伤。
　　二、术前准备
　　患者人院后详细询间病史、有无周围血管性疾病、吸烟史及糖尿病史等。积极控制软组织肿胀，抬高患肢，制动，待患足肿胀消退，局部皮肤皱褶征出现，软组织情况稳定后实施手术治疗。
　　三、手术方法
　　全身麻醉或连续硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，患肢外旋并屈骸、屈膝常规使用大腿近端止血带。
　　取患足内跺尖下IClll处水平横行小切口，长约3}4cm，依次切开皮肤、皮下组织，暴露内躁下屈肌支持带及键鞘，将胫后肌腿向上牵拉，同时向下牵开趾长屈肌腿和胫后血管、神经束并予以保护。在距跟关节水平有限劈开并剥离三角韧带及键鞘后，暴露载距突骨折端和跟骨内侧壁(图la)。如术前CT扫描示中距下关节面有骨折碎片时，需利用克氏针撑开器帮助显露距下关节腔。
　　跟骨内侧柱载距突骨折块骨质致密，一般骨折块较完整，在去除肌键软组织嵌插后，背伸、外翻躁关节，挤压骨折块即可复位;直视下检查骨折块复位满意后，采用1枚直径为4.0mm或4.5mm空心拉力螺钉即可坚强固定(图1b)。如果载距突骨块为2}3块，则可以2枚直径为3.0mm的空心拉力螺钉固定骨折块，螺钉相互交叉略成角，以达到坚强固定的效果(图lc)。若骨折块粉碎成多块，且骨折块较小，则只能以多枚克氏针作为终极固定方式(图1d)。取载距突顶点偏下，在平行于中距下关节面软骨的下方，由内向外打人导针，固定骨折块，注意载距突的上翻角，导针应垂直内侧壁骨折线，历偏并指向外侧壁。木组6例患者骨折线涉及中关节面，其中2例关节面粉碎呈多块，使用多枚克氏针一固定。
　　术中“C"型臂X线机透视检查，避免导针进人中距下关节腔，位置满意后拧人合适长度空心拉力螺钉。螺钉长度应超过骨折块宽度2}3倍，切忌螺钉过长突破跟骨外侧壁，导致排骨肌键鞘损伤和功能障碍。固定后再次使用“C"型臂X线机透视跟骨侧位及轴位，以检查骨折复位及内固定情况。清理关节腔内所有骨折碎片，再次检查胫后肌键、血管及神经鞘，冲洗伤口，常规放置负压引流，逐层关闭切日，并子以加压包扎。
　　合并伴随的骨折，其中4例距骨骨折及3例般骨骨折属于轻微撕脱性骨折，未手术处理，术后行管型石膏固定;;4例,骨骨折行切开复位钢板螺钉内固定术。
　　四、术后处理
　　术后嘱患者及周围人员禁烟。患足使用支具固定于功能性背伸位，24h内常规使用抗生素。引流量少于10ml时拔除引流管。术后第3天鼓励患者进行足趾及躁关节的功能锻炼，以减少距下关节的僵硬:术后间隔2周复查跟骨侧位及轴位X线片，如X线片示载距突骨折线消失，有连续骨小梁通过，则可开始渐进性的负重功能训练;若患者仍有疼痛等不适症状，则行热敷等物理治疗以促进康复。
　　五、疗效评价
　　采用美国足躁外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)踩与后足评分标准对术后疗效进行评估。该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，满分为100分;其中90100分为优，80}89分为良，7079分为可，<70分为差。
　　结果
　　本组15例患者获得随访，随访时间为10-56个月，平均20.5个月。术后无一例发生切口感染、皮肤坏死及胫后神经、血管损伤等并发症。术后跟骨侧位及轴位X线片不载距突骨折块复位及固定良好(图2)。本组13例使用空心拉力螺钉患者，术后g..,10周，平均8.5周，轴位X线片示载距突骨折线消失及连续骨小梁通过，说明骨折临床愈合。2例使用4枚克氏针固定患者，术后8周X线片显示骨折完全愈合;无一例发生退针、针道感染等并发症。3例患者恢复行走时有轻微一过性疼痛，经热敷等物理治疗及口服非+<体类抗炎药物治疗后缓解:2例患者后足中度僵硬，经康复训练后改善。所有患者术后对穿鞋、地面是否平整均无特殊要求，步态正常。13例使用空心拉力螺钉患者术后尤任何不适症状，故未取出内固定螺钉;;2例因骨折块严重粉碎而以4枚克氏针作为内固定者，术后8周骨折愈合后，取出克氏针。
　　末次随访时，AOFAS踩与后足评分为80100分，其中优2例，良13例，优良率为100}1c(15/15)无一例患者发生骨不连、姆长屈肌键键鞘炎、附管综合征等严重并发症。
　　讨论
　　一、跟骨载距突骨折的诊断要点
　　患者一般主诉为摔伤或车祸后内躁周围肿痛，但是大部分患者未完全丧失行走能力。患者就诊时常采用一种特殊的减痛步态行走，即患足内旋、内翻、}i屈位着地行走，足在这种特殊断屈状态中，疼痛可以减轻甚至消失到患者可以耐受程度。因此，这种减痛行走步态是跟骨载即突单纯骨折最明显区别于其他骨折的鉴别诊断特征。
　　查体检查时可以发现患足存在明显内跺下压痛，可伴或不伴有内跺皮下淤斑。患足内外翻活动严重受限，拇指挤压内踩下压痛点时，外翻背伸躁关节患者疼痛加剧，内翻踌屈则疼痛减轻。如果发生姆长屈肌键嵌插，则距下关节活动严重受限，弹性固定。
　　临床上诊断载距突骨折还应注意与跺关节内侧三角韧带损伤、课关节骨折相鉴别。同时还应仔细检查载距突下内侧的胫后血管及神经束是否损伤。
　　根据躁关节正侧位和跟骨轴位X线片基本可以明确诊断但是对于无移位的载距突骨折，普通X线检查极易漏诊;即使载距突骨块严重移位，跺关节侧位X线片示附骨窦处也仅有轻微移位特征，如果此时未行跟骨轴位X线片检查，临床漏诊率仍然极高。本组18例患者行踩关节侧位X线片检查后疑似骨折，其中5例经摄跟骨轴位X线片证实，13例进一步行CT扫描证实;侧位X线片诊断率为22%}5/23},漏诊率为78%}18/23}。因此，对疑似载距突骨折患者，我们建议常规摄跟骨轴位X线片和冠状位CT扫描以防止漏诊。
　　二、单纯载距突骨折的手术技巧
　　跟骨骨折手术人路目前多使用外侧扩大“L”形切口，但是对于单纯载距突骨折，外侧人路无法显露内狈l移位的载距突骨折块。Zwipp等9指出跟骨内侧人路可以满足临床手术直视跟骨内侧壁的要求。充分的内侧壁暴露和良好的直视是复位成功的关键。
　　因此，只要避免损伤内侧的神经血管结构，内侧人路是最佳选择:内侧人路有内跺下方横行切日及沿胫后肌键走行的斜行切口两种。横行切口在内踩下1cm处，切开后可直接显露载距突，切口长度相对较小;但当中距下关节面有骨折碎片时一，需要利用克氏针撑开器帮助暴露距下关节腔;同时应注意保护血管、神经束a。而斜行切口自内跺后沿胫后血管神经束走行至载距突前缘，切口相对一较大，但便于术中彻底分离肌腿、神经、血_管丛，牵拉保护方便，便于初次手术医生掌握「8〔)由于载距突骨质致密，所以此处骨折块一般较完整，背伸外翻踩关节，轻微挤压后骨折块即可复位;复位满意后，采用1枚直径为4.0mm或4.5mm空心拉力螺钉即可坚强固定骨块如果载距突骨块为2}3块，则可以2枚直径为3.0mm的空心拉力螺钉固定骨折块，螺钉相互交叉略成角。若骨折块粉碎成多块，且骨折块较小，则只能以多枚克氏针作为终极固定方式。本组2例患者因载距突骨折块严重粉碎而以克氏针固定，术后8周骨折愈合。固定时应注意螺钉方向，充分考虑载距突的上翻角，螺钉应垂直内侧壁骨折线，拓偏并指向外侧壁。螺钉拧人时注意拉力适度，切忌造成载距突骨块再次碎裂及过度压缩;螺钉长度以超过骨折块宽度2}3倍即可，无需过长。应使用“C"型臂X线机充分透视，特别是跟骨轴位和Broden位，以避免螺钉进人中距下关节腔，同时避免载距突骨块内翻或者外翻畸形[fi27Gatha等ill和DeltaRocca等‘s分h!J报告用微型钢板结合螺钉固定治疗相对复杂的载距突骨折，操作相对复杂，手术技术要求相对较高。
　　另外，关闭切口前应清理关节腔内骨碎片，同时检查踢长屈肌腿以免嵌压于载距突下方骨折间隙。
　　总之，我们建议对有减痛行走步态的患者应特别注意临床检查，对疑似病例常规摄跟骨轴位X线片和冠状位CT扫描重建，防止漏诊;将单纯载距突骨折视为累及中距下关节面的关节内骨折，对其骨折块较大或移位超过1mm或累及中距下关节面的骨折，均应行切开复位内固定手术治疗。尽管本组病例失随访率较高，而且随访时间也较短，但最终随访结果显示内侧入路结合空心拉力螺钉或克氏针内固定手术治疗单纯载距突骨折可获得良好的疗效。
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