跟骨结节撕脱骨折的手术治疗

　　跟骨结节是足跟的重要组成部分，在维持足弓及缓冲负重上具有重要意义。跟骨结节撕脱骨折好发于老年人及运动员，后者常合并跟键损伤L}J单纯的跟骨结节撕脱骨折发生率较低，仅占全部跟骨骨折的1.3%-}2.7%}Z}o日前，治疗跟骨结节撕脱骨折可采用保守治疗和手术治疗。单纯的跟骨结节撕脱骨折属于关节外骨折，对骨折未累及距下关节面、骨折分离移位<1cm的跟骨结节骨折，大多可采取保守治疗。手术治疗主要适用于骨折块较大，移位较明显的患者，特别是在软组织出现严重激惹时，手术治疗尤为重要。
　　早期手术治疗有助于降低软组织坏死的发生率，尽早恢复小腿三头肌的功能及踢行足的能力，对患者的康复意义重大。
　　手术前应严格掌握手术指征及手术时机，并根据骨折块的大小选择适当的内固定，否则会出现皮瓣坏死、内固定失败等一系列并发症，引起跟骨结节骨折不愈合或畸形愈合，影响患者早期下地5币厂本研究回顾性分析手术治疗巧例跟骨结节撕脱骨折患者资料，目的是:(1)总结跟骨结节撕脱骨折的手术治疗策略，(2)分析跟骨结节撕脱骨折术后内固定失败和发生切口并发症的原因与相应对策资料与方法一、一般资料2008年1月至2011年6月，手术治疗15例跟骨结节撕脱骨折患者，男9例，女6例;年龄3168岁，平均51.4岁;均为单侧急性损伤，左足7例.右足8例。骨折原因:高处坠落时跺关节处于背伸状态，跟骨结节直接着地致骨折8例;步行时被绊倒，跺关节极度厢屈，跟骨结节撞击后跺致骨折3例;车祸伤跟骨结节直接碾压致骨折3例;楼梯踏空，单侧跟骨结节承受个部体重致骨折1例(表1)}
　　本组患者均为闭合性损伤，均有后跟部疼痛、肿胀、淤斑形成，穿鞋及步行困难等临床表现。其中2例患者跟骨结节部出现明显的骨性隆起伴皮肤苍白，水泡形成。对患者疼痛采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)进行评估，所有患者均有中度以上的疼痛，其中评分为4}6分者3例，7-10分者12例，平均7.8分术前摄跟骨侧位、轴位及足斜位X线片、CT平扫及三维重建。根据影像学检查结果及跟骨结节的Beavis分i};}I,}，本组I型“套筒状”骨折3例;且型“鸟嘴状”骨折12例，其中2例患者跟骨结节骨折块较大，骨折线自跟键下为一斜向前上方累及距下关节后关节面本组患者均无跟键损伤二、手术方法本组2例患者因骨折块移位明显，预计将出现严重的软组织激惹症状，故在伤后8h内行急诊乎术;2例骨折累及关节面的患者于伤后Sd手术;其余11例患者均在伤后1}3d手术手术采取持续硬膜外麻醉，患者取侧卧位、对骨折块较小，末累及距下关一y面的患者(图la)，根据骨块的形状及骨折移位方向选择足跟后内侧、后外侧、后正，卜纵行切日。本组13例骨折块较小的患者中，3例采用后内侧纵行切口，5例采用后外侧纵行切口，5例采用后正中纵行切口。切开皮肤、筋膜至跟骨结节部的骨折块。术中注意探查跟腿止点处是否存在撕裂。采用点式复位钳复位跟骨结节撕脱骨折块，克氏针临时固定，y;型臂X线机透视确认骨折复位良好后，以两枚4.5mm或6.5mm拉力螺钉固定跟骨结节撕脱骨折块。螺钉置人时注意将其中的1枚螺钉垂直骨折线置人，并穿透对侧皮质;另1枚应垂直跟键置人，以拮抗跟键的牵拉力(图1b)。
　　对骨折块较大，累及距下关节面的患者(图lc)，采用外侧改良“U形切口，本组2例。切开皮肤、筋膜后显露至距下关节，采用1}2枚拉力螺钉固定复位关节面，而后再用跟骨钢板加强固定骨折块(图1d)。+C;型臂X线机透视侧位和轴位显示固定满意后，逐层缝合皮肤。若皮肤张力较大，可采用减张缝合;若切日闭合困难或术后皮肤软组织坏死，可采用局部皮瓣转移或植皮闭合创面。短腿石膏托固定躁关节于拓屈位。
　　三、术后处理
　　术后抬高患肢。对未累及距下关节面者，术后3周去除石膏托;对累及距下关节面者，石膏托固定可延长时间至术后6周。去除石膏后行不负重踩关节功能锻炼。术后1012周摄X线片，确定骨折骨性愈合后行部分负重行走。负重原则为负重时患者无疼痛或疼痛可忍受。术后14周，逐渐完全负重行走。
　　四、疗效评价
　　采用美国足跺外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)跺与后足评分系统对术后疗效进行评价。该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，满分为100分;其中90100分为优，80}89分为良，7079分为可，<70分为差。
　　结果
　　本组10例患者术后获得随访，随访时间为12}36个月，平均20个月。术后7例患者骨折愈合顺利，愈合时间为8一12周，平均10.7周;均未发生切口愈合不良、骨折再次移位及内固定松动、断裂等并发症;术后12周均可完全负重行走，足外形恢复良好，能穿普通鞋，无明显疼痛及不适。
　　本组2例因骨折块较大、累及距下关节面而行钢板及螺钉固定的患者，缝合时虽显示皮肤张力过大，但仍进行了严密缝合，结果导致切口愈合不良。
　　其中1例经换药3周后切口愈合;另1例术后8周出现皮肤软组织坏死、钢板外露，行保留钢板的清创加胖动脉穿支皮瓣移植术后3周切口愈合，术后12周随访时AOFAS评分84分，术后18个月随访时骨折完全愈合，拆除内固定(图2)a本组1例患者因术后7周下地行走而再次出现后跟部疼痛及步行困难等临床表现;术后3个月复查X线片示骨折块复位丢失，经再次行切开复位，改用两枚6.5mm空心螺钉固定后，于初次术后25周骨折愈合(图3)0本组患者术后12周随访时，AOFAS评分为47100分，平均91.1分;其中优7例，良2例，差1例，优良率为900/0(9/10)。
　　讨论
　　一、跟骨结节撕脱骨折的临床表现跟骨结节撕脱骨折可能并不具备典型的临床表现。少数损伤轻微的患者可仅表现为足跟部局部肿胀、疼痛，若无明显移位，容易与跟痛症相混淆8。发生跟骨结节内、外侧突骨折的患者，可表现为跟垫压痛、淤斑、肿胀及着地困难对骨折块大，移位较明显的患者，可观察到足跟部有骨性隆起及严重的软组织激惹症，因此体格检查时必须仔细评估足跟部的软组织情况，当出现开放性损伤或皮肤苍白、有张力性水泡形成时，必须进行急诊手术「9〕。由于跟骨结节骨折常合并跟腿损伤，所以当患者出现提踵无力，足跟部空虚感等表现时，应高度怀疑存在跟健损伤。而若出现全足肿胀，后足增宽、高度减小、内外翻畸形等情况，则需要考虑合并跟骨其他部位骨折的可能。
　　二、跟骨结f撕脱骨折的治疗方法选择单纯的跟骨结节撕脱骨折保守治疗可采用马蹄足位石膏托在非负重位固定3}4周，然后用管型石膏维持或穿戴加垫的运动鞋，渐进负重，持续3}4周，多数患者可取得较好的效果。然而，不恰当的保守治疗也会引起跟健附着区疼痛、肿胀、跺关节僵硬及环屈无力等一系列的并发症，给患者的日常生活带来不便对骨折块较大民移位>>Ic二的跟骨结节撕脱骨折或骨折累及跟键时，大多需要旱期手术治疗。本组2例患者因就诊时出现了明显的骨性隆起和皮肤苍白，予以急诊手术，避免了皮肤的坏死。因客观原囚不能进行急诊手术时，可先行手法复位，马蹄足位石膏固定，尽量避免发生软组织激惹，而一旦条件成熟，应即刻进行手术、手术治疗跟骨结节撕脱骨折的方法包括:螺钉固定、钢板固定、克氏针张力带固定、锚钉固定、外固定架固定、骨折块切除等〔它们各自具有一定的适应证。其中螺钉固定适用于绝大多数单纯的跟骨结节骨折，而若骨折块较大，累及关节面，则可使用钢板固定。锚钉固定主要适用于累及跟键的小块跟骨结节骨折块，难以用其他内植人物固定。克氏针张力带适用于不伴跟腿损伤的大块跟骨结节骨折，但针尾及钢丝结合处容易对皮肤、排骨肌腿等造成较大刺激’。外固定架适用于软组织条件较差，不允许实施切开复位内固定的情况~二骨折块切除术主要适用于有症状但未累及跟健附着区的小块陈旧性跟骨结节骨折块。
　　三、跟骨结节撕脱骨折手术注意事项治疗跟骨结节撕脱骨折首选切开复位螺钉内固定手术切曰通常包括足跟后内侧、后外侧及后正中纵行切口;但若骨折块较大或存在切口区域皮肤损伤，Eren等,z建议采用横行切口，以充分暴露骨折块及降低切口并发症的发生率。由于需要抵抗小腿二头肌的牵拉，所以在骨折块大小允许的情况下，应尽量避免单枚螺钉固定，因为仅靠1枚螺钉不仅难以对抗骨折块的旋转而且还容易造成骨折一端翘起。此外，所选用的螺钉必须粗大，直径最好在4.5mm以上。固定时，最好用1}2枚螺钉沿垂直跟键的方向穿过骨折块拧人跟骨，以对抗肌肉的牵拉;同时再使用卜2枚螺钉沿垂直骨折线的方向拧人，以对骨折块加压。操作时注意螺钉应穿透对侧骨皮质，但避免损伤足跟后区的软组织。本组1例患者因仅选择两枚直径为4.5mm的空心螺钉固定，且提前下地行走而发生骨折块复位丢失;经二次手术按上述方法置人两枚6.5mm的空心螺钉后骨折愈合。
　　另外，为维持跟骨结节骨折块的良好位置，术后患者需要行拓屈位石膏托制动4}6周，并定期观察足跟部皮肤及软组织情况。当X线提示骨折块骨性愈合后，患者可逐渐负重行走，并进行早期躁关节功能锻炼，以防止发生胖肠肌挛缩。
　　再有，对严重骨质疏松患者的跟骨结节粉碎性骨折、骨折块较大特别是骨折线延伸至距下关节面时，仅靠螺钉、张力带无法提供足够的稳定性，此时可选择钢板固定。本组2例累及距下关节面的跟骨结节撕脱骨折患者采用外侧改良“L”形切日显露距下关节，先复位关节面，用1}2枚螺钉自跟骨结节经骨折线固定，而后再用跟骨钢板加强固定骨折块;术后摄X线片示跟骨结节撕脱骨折块复位良好，未见距下关节面分离移位。
　　四、切口并发症的预防
　　手术若在已发生严重的软组织激惹情况下进行或切口距离开放性伤日过近、皮肤张力过大时仍进行严密的缝合，则会影响切口的血供。研究显示，供应跟骨结节和跟腿骨一腿移行部的小动脉多为终末支，很少互相吻合形成动脉网，并目这些血管的数量会随年龄的增大而逐渐减少，使该区域的血供变得更差叫。因此，跟骨结节部手术常会遇到切口并发症。本组2例行钢板及螺钉固定后皮肤张力过大的患者仍进行了严密缝合，结果导致皮肤软组织愈合不良，其中1例经换药3周后切日愈合，另1例最终造成皮肤软组织坏死、钢板外露，行清创排动脉穿支皮瓣移植术后切口愈合。因此，合理的选择手术时机和手术切口能有效避免切日并发症的发生。另外，关闭切口前必须对皮肤软组织进行评估.对皮肤张力过大缝合有困难的病例，可采取减张缝合，并采取负压引流等措施以保证切口愈合。