微创解剖钢板及加压螺栓治疗跟骨毁损性骨折

　　跟骨骨折是常见的附骨损伤，占全身骨折的2.0%-3.6%'，其中75%的跟骨骨折为关节内骨折3。对于跟骨骨折粉碎严重，明显移位;骨折块<2.5cm;跟骨高度严重丢失，宽度明显增加，Bohler角和Gissane角改变明显，甚至无法测量;跟骨完全失去原有形状，无法辨认骨折片解剖位置，但软组织却相对完整的跟骨骨折，我们称为跟骨毁损性骨折。
　　多年来，跟骨毁损性骨折的治疗一直存在争议。
　　部分临床医生认为严重粉碎的关节面不可能解R复位，故支持保守治疗“。但保守治疗后，因距下关节面损伤严重而常出现畸形愈合、跟骨变短和变宽、后足内翻畸形或距下关节炎等并发症5，且保守治疗不能进行早期功能锻炼。Sanders和Thermann等’7认为此类骨折应一期行距下关节融合〔但仍有学者并不支持此观点，认为距下关节融合术疗效并不理想，应该慎重。因为如果没有足够的自体三皮质瞎晴骨块，将很难恢复跟骨的高度和趾跟角，很难使融合的距骨和跟骨保持良好接触，从而妨碍骨折的愈合。同时，获取较大体积的骼峪骨块，将增加患者术后发生并发症的风险。另外，多数患者，尤其是年轻患者难以接受一期距下关节融合治疗。随着手术及C1'影像技术的发展，手术治疗跟骨骨折获得广泛应用，并取得良好疗效[y-lz7oRak等13〕和Huang等14认为，无论损伤严重程度如何，切开复位内固定是治疗跟骨骨折的基本手段。但目前常用的外侧扩大"L”形切口，因伤日大，暴露时间长，而使术后感染率高达4.6%a}17.2%。
　　本研究回顾性分析应用解音」钢板及加压螺栓治疗跟骨毁损性骨折患者资料，目的是:(1)评估加压固定结合早期功能锻炼治疗跟骨毁损性骨折的疗效，(2)分析该方法治疗跟骨毁损性骨折的特点。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2004年4月至2006年10月，治疗12例单侧跟骨毁损性骨折患者，男10例，女2例;年龄2456岁，平均39岁(表1);均为高处坠落致单侧SandersW型骨折。术前患者均行X线检查及CT扫描评估关节面损伤情况。术前Bohle:角为80}320，平均19.6011.900本组患者术前均表现为患足明显疼痛、肿胀，皮肤青紫，触诊可及明显骨擦感。其中5例患者出现轻度筋膜间室症状，给予抬高患侧肢体，输人活fail、消肿药物等对症支持治疗9一11d，症状缓解。
　　二、手术方法
　　所有患者均待局部软组织肿胀缓解后进行手术治疗。腰麻或硬膜外麻醉后，患者侧卧位于手术台上，患侧向上。
　　双手牵引恢复跟骨的高度，并在“C"型臂X线机透视下将两枚直径为3.5mm的斯氏针由跟骨结节后上方置人较大的骨折块，方向与跟骨长轴成300}600，针尖不能超过骨折线。通过斯氏针撬拨周围骨片，以恢复Beihler角和距下关节面is可反复撬拨以获得距下关节的满意复位(图la)。然后以双手挤压跟骨侧方，进一步恢复跟骨宽度、高度、Boh-ler角和距下关节面(图lb);"C"型臂X线机下视复位满意后钻入斯氏针临时固定。
　　沿跟骨外侧跟腿外侧缘前方纵行切开长约3.5cm切口，由切口插人骨膜剥离器在骨膜下剥离，形成一紧贴跟骨的皮下隧道;插人跟骨解剖钢板，+C;型臂X线机透视钢板位置满意后，经皮最少置人3枚加压螺栓固定(图1c);3枚螺栓应分别穿过内侧载距突、跟骨结节及跟骨体，于跟骨内侧相应位置小切口置人加压螺帽‘6(图1d)。术毕，缝合包扎伤口。
　　三、术后处理
　　术后抬高患肢以防止肢体肿胀。术后24h开始行不负重主动背伸及踢屈跺关节训练。术后72h指导患者行以足心踩圆柱形空瓶前后滚动。术后4周扶拐下地行部分负重磨造距下关节锻炼:双侧腋拐负重，每步巧kg，以后每月增加5kg;2}3个月后完全负重。
　　四、随访方法及疗效评价
　　所有患者均在术后6,12,24周及1年随访，1年以后每年随访1次。在跟骨侧位及轴位X线片上测量Bohler角，同时观察关节面恢复情况。CT片评估术后关节面复位程度，解剖复位或骨折移位<3mm认为复位良好，而复位后移位>>3mm则认为复位不良。内固定物常规在1年随访时取出。
　　随访内容包括患者术后伤口情况，疼痛情况，术后Bohler角大小及关节面恢复情况，行走功能，术后内固定有无松动、折断，有无骨折移位、皮肤坏死，如内固定外露则需二次手术取出内固定。
　　使用美国足躁外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)跺与后足评分评价术后功能。该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，满分为100分;其中90100分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差is。
　　五、统计学方法
　　采用SPSS18.0统计学软件(SPSS公司，美国)进行统计学分析手术前、后Bshle:角比较，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　本组患者伤后6一11d，平均7.6d，待软组织肿胀消退后行手术治疗;手术时间为5693min，平均78min。术后11例切口愈合良好，仅1例发生浅表感染，经延期换药后切日愈合。本组无一例患者发生伤口皮肤坏死、置人钢板外露、深部感染和骨髓炎等并发症。术后X线片示骨折固定良好，无骨折移位和内固定物折断;Bohler角由术前19.60士1.9。恢复至术后24.5013.70，两者比较差异有统计学意义(t=2.398,P=0.035)。本组患者术后1年骨折均愈合，均将固定物取出。
　　术后12例患者均获得随访，随访时间为66-87个月，平均76个月。末次随访时患者X线片及CT示骨折愈合良好。本组7例患者距下关节后关节面骨折移位<3mm;AOFAS评分为8094分，4例评价为优(图2),3例为良。5例关节面移位>3mm，其中2例恢复良好，无疼痛及后足活动受限，AOFAS评分为81和84分，均评价为良;;3例出现不同程度的疼痛和后足活动受限，AOFAS评分分别为65,71,73分，2例评价为可，1例为差。本组AOFAS评价的优良率为75%(9/12)12例患者均能正常穿鞋，其中9例恢复伤前工作;2例在术后13个月，行走2km后患足即出现轻度疼痛，后足活动中度受限，明显影响工作而不能从事原有工作，X线片示中度创伤性关节炎，建议此2例患者行}}'下关节融合术治疗，但患者均拒绝;I例在术后10个月患足出现中度疼痛，后足活动严重受限，无法从事工作，X线片示重度创伤性关节炎，建议此例患者行距下关节融合术治疗，但患者拒绝讨论一、微创解音a1钢板及加压螺钉治疗跟骨毁损性骨折的特点本研究采用后足小切口，经骨膜下剥离软组织，可避免损伤跟骨外侧动脉，同时经皮下隧道插人钢板，减少了软组织并发症。本组仅1例患者术后发生浅表感染，无一例发生伤日皮肤坏死、植人物外露、深部感染和骨髓炎，符合微创治疗的理念一’9〕;但术中内侧切日放置螺帽时，应避免损伤神经及血管。
　　采用双针撬拨，可最大限度恢复Beihler角和距下关17I面平整性;通过双手挤压，可恢复跟骨的宽度、高度;经后足内侧小切口微创加压螺帽及解剖板加压固定，可进一步改善跟骨外形及宽度。本组12例患者Bohler角由术前19.601I.90恢复至术后24.5013.70，充分说明跟骨高度，尤其是跟骨宽度恢复，有助于间接复位距下关。
　　内侧加压螺帽设计可以对跟骨侧壁持续加压，达到恢复跟骨宽度、高度和早.期下地负重锻炼的目的。此外，内侧加压螺帽设计还可以增加固定的稳定性，因为对于跟骨毁损性骨折，手术切开后很难找到或分清原骨折片位置，而即使找到和分清原骨折片位置，无论是普通钢板还是锁定钢板，也不能有效把持跟骨的内侧壁，从而不能有效维持固定和恢复跟骨宽度。但加压螺帽设计与侧壁的摩擦力可增加固定强度，而且由跟骨侧壁置于载距突的螺栓，可以对距下关节面提供横梁支撑作用，防止关节面再次塌陷及移位，即使不进行植骨，稳定性也很理想。
　　早期负重磨造关节面。本组患者术后24h开始行不负重背伸及拓屈跺关节训练，术后72h行以足心踩圆柱形空瓶前后滚动训练，术后4周扶拐下地行部分负重磨造距下关节锻炼。12例患者中7例后关节面骨折移位<3mm,5例后关节面骨折移位>>3mm。可见，较早进行负重磨造关节面，可以恢复关节匹配性。Talarico等zo研究表明，术后非负重时间延长与骨质疏松和关节僵硬密切相关，可加速距下关节炎的发生，故早期负重行功能锻炼有利于获得良好的功能预后。
　　二、微创解剖钢板及加压螺钉治疗跟骨毁损性骨折的临床疗效Ramm旅等zo经生物力学试验证实，关节内骨折移位>>1mm时一，能导致关节面局部应力的改变。
　　因此，手术治疗跟骨关节内骨折应尽可能解剖恢复距下关节面。但本研究发现恢复BtShle:角跟骨的外形轮廓、早期功能锻炼、磨造关节面，多数患者未发生疼痛等并发症，能够获得良好疗效本组患者平均随访76个月后，所有患者均能正常穿鞋，其中9例恢复伤前工作，2例发生中度创伤性关节炎，1例发生重度创伤性关节炎;末次随访时AOFAS评分为6594分，平均82分;优良率为75%(9/12)综上所述，采用微创解剖钢板及加压螺栓进行加压固定结合早期功能锻炼治疗跟骨毁损性骨折是目前较理想的选择。
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