纵行及跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折的比较研究

　　跟骨是人体最大的跄骨。跟骨骨折是常见的下肢损伤，占全身骨折的2%，占附骨骨折的60%。由于跟骨形状不规则，外周软组织套薄，所以跟骨关节内移位骨折应选择何种手术方法一直是困扰临床医生的难题。
　　飞”形外侧人路切开复位内固定治疗跟骨骨折曾是最常用的治疗为一法，但其高并发症发生率一直是无法解决的间题Carr5认为微创手术是治疗跟骨骨折未来发展的方向。许多学者尝试使用各种不同的微创人路治疗跟骨骨折，如Pahner人路「o-Smile人路0伙Ollie:人路s-ii和附骨窦人路0等微创人路的使用虽然成功降低了手术并发症的发生率，但也导致了复位质量欠佳附骨窦人路创伤小，可直视复位后距下关节面，目前已被广泛接受。在实际操作中，跄骨窦人路不但可以显露后距下关节面外侧部分，还可以向远端剥离显露跟般关节;同时微创切也降低了切口并发症发生率，。
　　作为对跟骨骨折微创治疗方法的探索，自2004年起我院开始尝试使用跟骨解剖接骨板配合数枚带易断槽骨栓经自行设i1一的外侧纵行微创人路治疗跟骨骨折2010年，我院报告使用外侧纵行微创人路治疗156例跟骨骨折，并取得满意疗效”口前，纵行微创人路和附骨窦人路两种微创人路在我院均有广泛应用，但两者各有何优势哪种微创人路疗效更佳尚不明确。
　　本研究通过对分别接受>Yfl骨窦人路、纵行微创人路治疗的两组患者进行回顾性分析，并对两组患者并发症发病率、影像学指标、美国足踩外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSocieiv，A0-k'AS)躁与后足评分进行比较，目的是:(1)明确两种不同微创人路的优缺点，(2)探讨跟骨骨折最佳微创治疗方法。
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　2010年4月至2010年9月，分别使用纵行和跄骨窦微创入路治疗并获得随访的93例跟骨关节内移位骨折患者。根据手术医生擅长手术人路不同，将患者分为两组。纵行微创人路组50例(51足)，男47例，女3例;年龄18}63岁，平均38.22岁;Sanders且型27足，111型18足，W型6足。附骨窦微创人路组43例(45足)，男42例，女1例;年龄19}72岁，平均41.40岁;Sanders型23足，111型17足，},1;}J5足。经统计学分析，两组患者年龄、性别、Sanders分型、患足侧别等比较差异均无统计学意义(表I)两组患者均为高能量损伤。术前Rohler角，纵行微创入路组为一500}220，平均一1.10;跄骨窦人路组为一410}250，平均2.60;两组比较差异无统计学意义(Z=一1.077,P=0.282)。
　　患者纳人标准:新鲜跟骨关节内移位骨折，不合并其他部位骨折。排除标准:无移位关节内骨折，陈旧性跟骨骨折，年龄<18岁，开放性跟骨骨折，伴有严重内科疾病，随访时间少于2年患者人院后给予抬高患肢，静脉滴注脱水药物消肿.待局部肿胀消退后进行手术二、手术方法(一)纵行微创人路蛛网膜下腔felL;a分麻醉后，单侧骨折采用健侧卧位，双侧为俯卧位;膝关节屈曲，足部背伸。cyn}}}臂X线机辅助下，从跟骨结节后方向跟骨内钻人2枚直径3.5mm克氏钊克氏针一尖不能超过J胃·折线，位于主要骨折块的卜方以距下关节向为模板用力撬拨复位骨折，并尽量恢复跟骨Bohler角至正常范围(图la)}而后，使用双手手掌从侧方IpJ中间挤压跟骨，纠正跟骨增宽畸形复位满意后使用克氏针钻入距骨临时固定在跟骨外侧跟腿外侧缘前力一做长约3.5cm纵行切[}1图11>)将骨膜剥离器白切口插人行骨膜下剥离，制作解剖接骨板置人通道(图lc)，将解音il接骨板山切口沿水平方一向向足尖置人，根据骨折具体情况使用多枚(至少3枚)带易断槽加压骨栓自跟骨外侧经皮打人固定接骨板(图1d)，注意保护足底内侧皮神经及胫神经跟垫支。至少1枚经后关yi面下方达载距突，另2枚分别位十跟骨体及跟骨结节(图1e)于跟骨内侧相应位置小切口置人加压螺帽，注意保护神经血管，充分加压恢复跟骨宽度}‘。经“C"my臂X线机透视满意后折断骨栓，逐层缝合。
　　(二)附骨窦微创人路
　　麻醉方法及手术体位同上。自外踩尖下向第四踢骨基底切开(图2)，逐层分离，注意保护排肠神经。显露跟骨外侧壁及后跟距关节面外侧部分，直视下复位跟骨后跟距关节面。对于后关节面中央塌陷且撬拨不易复位的骨折，必要时可掀起粉碎的跟骨外侧壁碎片以更好显露关节面，复位后关节面后，将外侧壁骨片复位。术中同样可以使用2枚克氏针撬拨辅助复位关节面(方法同上)。置人接骨板、骨栓并固定，方法同纵行微创人路。
　　二、术后处理
　　术后24h更换敷料。48h后鼓励患者主动活动躁关节，不负重扶拐下地活动。4-6周后逐渐开始部分负重。根据影像学检查结果，如显示骨折愈合，则可完全负重行走。根据X线片所示骨折愈合情况并结合患者意见，1年后可取出内固定物。
　　四、疗效评价
　　根据美国足踩外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)跺与后足功能评分对术后功能进行评价。该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，满分为100分;其中90100分为优，8089分为良，7079分为可，<70分为差。
　　五、统计学方法
　　应用SPSS13.0统计软件(SPSS公司，美国)进行统计学分析。性别组成、骨折分型、患足侧别、切口相关并发症发生率等组间计数资料比较使用卜方检验;年龄因符合正态分布而使用t检验;AOFAS评分及其四项主观评分、手术时间、术前及术后Bohler角等使用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　纵行微创人路组手术时间为(40.78士8.62)min,跄骨窦微创人路组为(60.67士8.79)min，两组比较差异有统计学意义(Z=-7.543,P<0.05)0纵行微创人路组随访时间为2530个月，平均28.2个月;附骨窦微创人路组为2530个月，平均27.6个月。两组患者跟骨骨折均愈合良好(图3}。术后Bohler角，纵行微创人路组为70}500，平均25.670;跄骨窦人路组为90}440，平均27.710;两组比较差异无统计学意义(Z=-1.008,P=0.314)。两组患者跟骨宽度均得到恢复，无外侧撞击综合征。根据随访影像学表现，5例患者(纵行微创人路组4例，跄骨窦人路组1例)发生创伤性距下关节炎，因患者耐受疼痛而未行距下关节融合。
　　纵行微创人路组及跄骨窦人路组各2例发生浅表感染，经换药治疗后感染均控制;跄骨窦入路组2例发生皮缘坏死，其中1例换药后愈合，另1例经提前取出内固定并换药治疗后好转。纵行微创人路组切口相关并发症发病率(2/51,3.92%)相对附骨窦微创人路组(4/45,8.89%)略低，但两组间比较，差异无统计学意义丫=0.337,P=0.561)。两组均无一例发生深部感染。
　　2例附骨窦人路组患者发生胖肠神经损伤，未经特殊处理3个月后症状缓解。跄骨窦人路组1例出现足底内侧皮神经损伤症状，1例出现胫神经跟垫支损伤症状;纵行微创人路组2例出现胫神经跟垫支损伤症状;均于随访12周后取出内固定物并行神经松解后症状缓解。
　　术后AOFAS评分，纵行微创人路组为(85.96111.48)分，跄骨窦微创人路组为(88.6018.69)分，两组比较差异无统计学意义(表2,P>0.05)。纵行微创人路组优28足，良11足，可9足，差3足，优良率为76.47%(39/51);跄骨窦人路组优25足，良11足，可7足，差2足，优良率为80.00%(36/45)oAOFAS躁与后足评分中的4项主观评分，即疼痛、活动限制、行走距离及行走路面单项评分比较，差异均无统计学意义(表2,P>0.05)。
　　讨论
　　一、纵行与附骨窦微创人路并发症比较跟骨的外侧壁薄，血运主要来白于跟骨外侧动脉及其分支}a附骨窦人路切口较小，无需剥离翻起皮瓣，对1(1I_运影响相对较小，故能显著减少切口相关并发症的发生、Sehepers}}报告使用跄骨窦人路治疗跟骨骨折的平均切口相关并发症发生率为4.8%纵行微创人路平行于血管走行方向，与主要血管无交叉，可最大限度保护跟骨外侧壁的血运，有效降低切口相关并发症发生率。此外，纵行微创人路由于使用闭合撬拨复位技术，极大地缩短了手术时间，从而降低了发生切口并发症的概率本研究中，纵行微创人路组患者切口相关并发症发生率((3.92%)低于}"TJ骨窦人路组(8.890o)，两组比较差异虽然无统计学意义，但这可能与本研究患者例数少有关〔另外，纵行微创人路对排肠神经影响小，损伤概率低;而跄骨窦人路在显露过程中可能会触及胖肠神经造成损伤。木研究中，跄骨窦人路组2例患者发生排肠神经损伤，而纵行微创人路组无一例发生此类损伤〕。
　　二、纵行微创人路与跄骨窦微创人路疗效比较对于跟骨关节内移位骨折，手术恢复关节面的平滑是提高疗效的重要环节Mulcahv等u通过在后距下关节面放置压敏片发现即使很小的关节面移位也会产生负重位置改变，最终影响疗效而使用纵行微创人路会不可避免地遇到无法直视下复位关节面的问题。本研究纵行微创人路组因无法显露关节面，而致后关节面的复位较附骨窦人路组略差但两组AOFAS跺与后足评分及4项主观评分比较，差异均无统计学意义。造成治疗效果无差异的原因可能有以下几方面:(1)内加压技术为跟骨提供了牢固的固定，使患者可以早期负重并行功能锻炼。早期的负重活动，司一促进关节面磨造、重塑。关节面的早期磨造在一定程度上减轻了复位欠佳造成的负面影响。(2)早期负重锻炼可以促进距下关节的活动。
　　Kiugwell等16发现患者术后距下关节锻炼会显著提高患者主观满意度。此外，许多关节面严重粉碎的骨折，虽然可在直视下复位，但也很难完全恢复关节面平整，而即使关节面完整拼凑，内固定后也很难在恢复过程中维持位置不改变。由于以上因素的共同作用，I}IJ使两组患者的疗效无差异。但需要强调的是，关节面复位的平整度会很大程度卜影响治疗的效果，如果可能应尽量恢复关节面的平整)对于关节面移位不多，撬拨即可复位的骨折或关节面粉碎严重即使直视下复位预计也无法很好恢复的骨折，建议选用纵行微创人路，既可缩短手术时间，又可最大程度地减少并发症的发生率。而对于后关节面中央部分塌陷，通过闭合撬拨不能满意复位的骨折，建议采用骨窦人路。
　　综上所述，纵行微创人路不但可以降低切口相关并发症的发生率，而且可缩短手术时间，同时治疗效果和附骨窦人路一样令人满意，因此是微创治疗跟骨关节内谓，折的一个良好选择。而选用何种微创人路，应根据骨折具体情况来决定。
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