经跗骨窦间隙与外侧“L”形切口治疗SandersⅡ型跟骨骨折的疗效比较

　　手术治疗跟骨关节内骨折，尤其是移位超过1mm的关节内骨折，可有效降低畸形愈合及远期创伤性关节炎发生率。目前，最常用的手术人路为经典的“L”形外侧扩大切口人路。该人路的最大优势是显露充分，可对整个跟骨外侧、距厂关节后关节面及跟般关节提供良好暴露，有利于直视下复位及固定，准确性高;同时能保护排肠神经，降低胖骨肌键炎的发病率。但该人路发生伤日感染、皮瓣坏死、切日不愈合或延长愈合等软组织并发症的概率较高。
　　hulk等报告，切开治疗跟骨骨折的软组织并发症发生率可25%，再手术率可达21%ofl}J山这些软组织并发症造成的跟骨胃·髓炎常叮导致灾难性的后果，严重影响最终治疗结果。
　　随着微创理念在四肢骨折，的推广及应用，很多学者已报告采用微创方法治疗跟骨骨折并取得较好疗效}a}经附骨窦间隙有限切开复位内固定是临床常用的治疗跟骨骨折的微创方法之一}-H，其主要优势是对皮瓣血供影响小，可减少术后软组织并发症，同时一微创切日可显露跟骨后关节面和跟骸关节面，允许直视下复位及固定;但该微创技术并非适用于所有类刑的跟骨关节内骨折，有较严格的适应证，且操作技术要求较高，尤其是对于跟骨体部骨折暴露有限，复位困难，需要一定的经验和技术口前，究竟采用何种方法治疗跟骨关节内骨折仍存争议。为此，本研究采用随机对照法，分别采用经附骨窦有限切口及传统外侧“I”形扩大切日结合锁定钢板内固定治疗Sanders型跟骨骨折，目的是:(1)探讨经跄骨窦切口是否可以获得后关节面解剖复位及牢固固定;(2)总结两种方法的软组织并发症;(3)评估微创手术治疗SandersII型跟骨骨折的近期疗效是否优于传统手术。
　　一、人选标准及排除标准
　　将2010年2月至2011年2月来我院手术治疗跟骨骨折的病例作为研究对象。人院后对患者进行全I评估，包括受伤机制、既往疾病史、药物服用史、有无合并症及其他疾病等;同时完善术前影像学检查，包括跟骨侧位、轴位、足正位、斜位X线片及CT扫描。
　　为确保两组患者骨折类Ff;!1均衡可比，根据影像学检查，本研究要求人选患者均为单侧Sanders型跟骨关节内骨折，男、女不限，年龄要求在1860岁;能独立完成评估问卷。
　　排除标准包括:开放性骨折，合并其他骨折，既往有同侧下肢手术史，伴下肢神经、血管疾病，糖尿病或有长期吸烟史等。
　　二、分组及术前准备
　　木研究共人选患者30例，每组随机分为l5例。
　　切开组，男12例，女3例;年龄2556岁，平均45.7岁;Sanders}A型5例，IIB型8例，IIC型2例;坠落伤10例，车祸伤5例:微创组男13例，女2例;年龄2254岁，平均43.1岁;Sanders}A型7例，flB型7例，IIC型1例;坠落伤11例，车祸伤4例。
　　术前所有患者均进行消肿治疗，包括抬高患肢、冰袋外敷、静脉使用消肿药物等，待软组织肿胀消退后再进行手术;记录受伤至手术的等待时间。)三、手术方法(一)微创组椎管内麻醉后，患者取侧卧位，患肢屈骸.屈膝。
　　采用洲骨窦间隙有限一切开，切日起自外跺尖下方一横指处，沿排骨肌腿上缘至第四拓骨基底，长约4}5cm〕逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜后，显露排骨肌键鞘;沿跟骨外侧壁游离并向后下牵开，显露跟排韧带并于跟骨外侧壁止点处切断后，即可清晰暴露距下关节后关节面清除血肿后显露骨折端，薄型骨膜剥离器沿原始骨折线撬拨嵌压的内侧壁。自跟骨结节外侧横向钻人1枚4.0mm斯氏针，向后下方牵引复位;将跟骨结节骨块复位至内侧的载跟突，纠正内翻和短缩畸形，恢复跟骨高度;沿跟骨结节内侧向载距突钻人1枚2.0mn:克氏针临时固定用克氏针并辅以薄型骨膜剥离器向上撬拨复位后关节面，沿关节面下方钻人1}2枚1.5mm克氏针至载距突临时固定。如果骨折同时累及跟骨前部，可在切口前缘剥离趾短伸肌，显露骨块后并子以复位，克氏针临时固定恢复跟骨高度。手法挤压膨隆跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度;白跟骨结节外侧向跟骨前突方向置人另1枚2.0mm克氏针临时固定。
　　选择6}7孔的2.7mm"T”形锁定板(Synthes公司，瑞士)，根据跟骨外侧形态适当预弯塑形。采用“排钉技术”将锁定板置于距下关节后关节面下方，并置人螺钉支撑固定后关节面，同时可利用此锁定板将后关节面骨块与跟骨前部骨块桥接固定。最后根据跟骨体部骨折线情况，沿跟骨结节临时固定的克氏针方向经皮置人多枚螺钉。对于复位后关节面下方有明显骨缺损的病例，使用注射型人工骨·填充(W吨ht公司，美国)。关闭切口前“C"型臂X线机透视确定复位满意度，部分病例利用术中三维CT(Siemens公司，德国)确定关节面复位情况及螺钉位置。冲洗切口，常规留置负压引流，逐层缝合伤口，并用厚棉纸加压包扎，石膏临时固定。
　　(二)切开组
　　腰麻后，患者取侧卧位。采用“L”形外侧扩大切口。切口垂直支位于胖骨后缘与跟腿前缘后1/3交界处，切口水平支位于胖骨尖与足底皮肤连线的下1/3交界处。用手术刀在骨膜下全层剥离皮瓣，分别在距骨体、距骨颈及股骨上钻人3枚2.0mm克氏针，克氏针保护并掀开跟骨外侧壁皮瓣，清除血肿后，暴露塌陷的距下关节后关节面。之后的复位方法与微创组基本相同。复位后置人跟骨锁定钢板(Synthes公司，瑞士)，螺钉固定。术中“C"型臂X线机透视确认钢板位置及螺钉长度。留置负压引流，切口缝合及包扎同微创组，石膏托临时固定。
　　四、术后处理
　　术后按临床用药规范抗炎、消肿及对症治疗并
　　采用制动、冰敷、加压包扎、抬高患肢处理。术后引流量少于30ml后拔除负压引流，并记录总引流量。术后3周拆线，记录早期并发症(包括皮瓣或皮缘坏死、切口裂开、延迟愈合、感染等)。术后第2天即行足趾屈伸功能锻炼，拆线后去除石膏，开始行以姆趾为中心的划圈运动锻炼距下关节。
　　五、疗效评价
　　末次随访时采用视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)、美国足躁外科协会(AmericanOr-thopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)躁与后足评分系统及简明健康状况调查表(ShortForm-36,SF-36)综合评估最终治疗效果〔9〕。
　　六、统计学处理
　　采用SPSS13.0软件(IBM，美国)对数据进行分析。两组间平均等待时间、平均手术时间、引流量和Bohler角、Gissane角平均改善值、AOFAS,VAS和SF-36评分的比较采用独立样本t检验，而两组并发症比较采用Fisher精确检验;同组术前、术后Bohler角及Gissane角比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　两组所有患者均获得随访，其中微创组随访时
　　间为1220个月，平均16.9个月;切开组随访时间为1524个月，平均19.9个月。微创组平均等待时间为(4.911.9)d，而切开组为(5.7士2.1)d，两组比较差异无统计学意义(t=0.213,P=0.980)。微创组平均手术时间为(82.2士15.5)min，切开组为(78.4士18.6)min，两组比较差异无统计学意义(t=0.608刃=0.548)。微创组的术后平均引流量为(59.4士18.9)ml，切开组为(205.8145.5)ml，两组比较差异有统计学意义(t=9.792,P<0.001)0随访早期，切开组2例发生皮肤切缘表皮坏死，但未发生感染，经换药后治愈;微创组未发现类似早期并发症;两组早期并发症比较，差异无统计学意义(P=0.483)。
　　影像学检查证实两组患者在术后3个月时骨折均已愈合。微创组术后Bohler角平均改善13.1013.80(术前13.40士6.40vs.术后26.50110.50,t=4.126,P<0.001)，切开组平均改善14.9014.30(术前14.1017.40vs.术后25.5019.50,t=3.666,P<0.001)，两组间改善值比较差异无统计学意义(t=0.948,P=0.180)0微创组术后Gissane角平均改善28.1017.80(术前88.10112.70vs.术后116.20士20.50,t=4.513,P<0.001)，切开组平均改善26.20士8.20(术前87.70113.60vs.术后113.90121.60,t=3.992,P<0.001)，两组间改善值比较差异无统计学意义(t=0.503,P=0.320)0末次随访时，微创组AOFAS评分为(91.2115.9)分，而切开组为(82.4士14.7)分，两组比较差异无统计学意义(t=1.574,P=0.126)0VAS评分微创组为(1.7士1.3)分，切开组为(1.9士2.1)分，两组比较差异无统计学意义(t=0.313,P=0.756)0SF-36评分微创组为(79.5士12.1)分，切开组为(70.2士12.4)分，两组比较差异有统计学意义(}=2.079,P=0.047)a末次随访时，微创组4例出现不同程度的距下关节僵硬;切开组巧例出现不同程度的距下关节僵硬，其中5例距下关节活动丧失，但无疼痛，1例于术后10个月出现距下关节创伤性关节炎伴持续性疼痛，经口服非+<体类抗炎止痛药物后症状缓解。两组晚期并发症比较，差异有统计学意义(P<0.001)o两组患者影像学检查均未见内固定断裂、松动和脱出，跟骨高度及宽度均恢复良好(图1,2)0讨论一、微创技术的优势经跄骨窦间隙有限切开复位内固定的优势}1)软组织剥离少，对皮瓣局部血供影响小。解剖学研究已证实〔‘“}，排动脉终末穿支降支在走行过程中与周围血管有广泛的交通支，相互吻合形成血管网，血运丰富，互相代偿，易形成侧支循环，故该区域的小切口对皮瓣血供的影响明显小于外侧“L”形切口。(2)可良好暴露跟骨后关节面及跟殷关节面，允许在直视下复位及固定，保证了关节面的复位及固定效果。(3)可方便置人微型钢板，对后关节面行“排钉技术”固定，从而使关节面获得稳定支撑0(4)微创切口手术创伤小，更有利于患者早期功能锻炼，缩短康复时间。本研究微创组无一例患者出现软组织并发症，证明微创技术对软组织影响小，可有效降低软组织并发症发生率。同时，微创组患者Bohler角和Gissane角改善程度与切开组无明显差异，随访未见固定失败等并发症，SF-36评分及距下关节功能效果也较切开组好;未见排骨肌腿炎及跄骨窦综合征等并发症「川。可见，采用经跄骨窦间隙有限切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，在减少软组织并发症发生率的同时，还可保证较好的复位及固定效果，有利于获得更佳的功能恢复。
　　二、固定技术要点
　　既往报道采用微创技术治疗跟骨关节内骨折术后畸形愈合率及跟骨高度丢失率均较高，常表现为Bohle:角和Gissane角负重后的再次丢失[12-14。探究其原因，可能是内固定物固定不够牢靠，肢体负重后导致内固定失败。而我们采用“排钉技术”对关节面进行固定，可对关节面提供稳定支撑，避免远期复位丢失及关节面再塌陷。在使用锁定钢板排钉支撑关节面的同时，我们常规在跟骨结节内、外侧分别向载距突和跟骨前部置人1枚4.3mm的螺钉，这样既稳定支撑了关节面，又对跟骨的内侧柱和外侧柱提供了稳定支持，有效避免了内翻和旋转移位。本研究中，两组患者术后Bohle:角及Gissane角改善值比较无明显差异，说明关节面下排钉支撑结合螺钉固定对关节面复位的维持效果与传统跟骨钢板一样坚强而稳定。
　　三、注意事项
　　采用微创技术应注意以下技术要点:(1)严格掌握适应证〔is-p，慎重把握手术时机。我们建议对于Sanders型及简单的111型跟骨骨折可使用微创技术治疗，一般在伤后3}5d经积极消肿治疗后即可手术，不必等到肿胀完全消退，否则可能会因局部血肿机化、骨痴形成而致复位困难。(2)复位的顺序是先复位跟骨内侧柱，然后以距骨后关节面为模板解剖复位距下关节面，恢复Bohle:角和Cissanc角，最后复位跟骨外侧柱而最终达到恢复整个跟骨的高度、宽度及长度的目的。复位时应充分利用克氏针撬拨和临时固定技巧。(3)由于采用经皮螺钉或克氏针等传统固定方法对维持关节面复位的能力较差，远期关节面高度丢失、再次塌陷率高，所以我们建议采用2.7mm"T”形锁定板作关节面下排钉固定，钢板应尽可能放置于关节软骨下方Smm，因为此处骨小梁密度高，有利于增加固定强度。(4)在复位固定后关节面的同时，应重视跟骨长度、宽度及高度的恢复和维持，我们常规在跟骨结节内、外侧分别向载>}}'突和跟骨前部置人1枚4.3mm螺钉，以避免内翻和旋转移位。(5)内固定放置前、后均需行跟骨侧位、轴位及Borden位透视，有条件者术中可行三维C'1'扫描，以明确关节面的复位效果及螺钉位置。(6)由于微创技术相对要求较高，所以学习曲线较长，初期可能需要一定的手术时间〔总之，本研究结果显不微创组与切开组主要参数对比无明显差异，因此我们认为，治疗SandersII型跟骨骨折，微创内固定与传统切开复位内固定一样可获得较好的近期疗效。但微创内固定所致软组织创伤小，距下关节功能恢复好，是一种安全可靠的治疗方法。
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