S-ROM假体全髋关节置换治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良

　　髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)是一种较常见的髋关节疾病。全髋关Il置换术是治疗DDH的有效方法，但是全髋关节置换术治疗CroweW型DDH极具挑战性。主要面临2个挑战:一是H'ld臼发育异常，因为其解剖结构的异常或未发育，给假体的汇确安装造成了很大困难;二是股骨颈更短、前倾角更大、股m,F3髋腔更狭窄、骨皮质更薄、肾一}飞前屈角度和颈}几角更大，旋转畸形更严重，股骨「髋部与股EJ}十大小不匹配，周围软组织严重挛缩，外展肌力严重不足等造成股骨侧假体植人及复位困难2000年10月至2011年10月，共30例(36骸)CroweW塑DDH患者施行了个髋关节置换术，中早期疗效满意，现报告如下。
　　1临床资料
　　自2000年10月至2011年10月.3个医院共30例(36髋)DDH患者，其中浙江医院9例I1髋，浙江萧山中医院8例10髋，浙江大学医学院附属第二医院13例15髋男11例女19例;平均年龄46.8岁(38-65岁);(124例，双侧6例_均为Crosvc:W型DI)H继发肾关诊炎，因关节疼痛伴功能障碍f(TI接受手术者患者行走时患髋疼痛，稳定性差，其中10例需扶手杖髋臼发育浅小，‘翁臼Sharp角580}860，平均66.5爪股骨头变扁、变小，表I}}小规则，股骨头直径4047mm，平均44.2mm股骨颈十角明显增大，为1400一180。平均175单侧脱位者均有不同程度跋行及骨盆倾斜，患者双下肢长度(术前常规在骨盆正位X线片上根据Pagnano等’的方-法测量股骨头中心到髋臼正常旋转中心的垂直距离，此距离为患肢短缩的实际长度)差异0一7.0em,平均4.1cm。双侧脱位者行走时呈“甲步”.患髋Trendelenburg征阳性，双侧长度差异0}3em术前Harris评分平均41.7士3.7既往均无乎术史及其他关节病史。
　　2治疗方法
　　2.1术前准备术前详细查体，拍摄双髋包括股骨全长正侧位(1:1)X线片，f解脱位高度及患侧股骨解剖形态、髋腔狭窄情况;CT检查丁解患侧髋臼壁发育状况和患侧周围软组织孪缩程度。备齐所需的特殊假体(配备透明模板)、_异体骨及手术器械。采用放大率为120%的透明模板在标准X线片r进行测量“:①骸臼侧先通过Ranawat髋臼三角标出髋臼旋转中心的大致位置，然后选择大小合适的髋臼假体模板，使其外展450，下缘与泪滴连线处于同一水平，内缘贴近Kohl二线，在尽量保留髋臼骨的情况下达到最大覆盖率。测量髋臼骨对臼杯的覆盖率，预计术中是否需要结构性植H②股骨侧。先根据双侧股骨小转子连线与股骨头中心的跟离标出股骨旋转中心的位置，然后选择合适形状和大小的股骨假体模板，使其能够重建股骨偏距和下肢长度，同时能与股肾髋腔形状吻合。标出股骨颈截工胃线的部位，测量小转子巨缘与截骨线之问的距离，以便术中正确截昆4爪、最后通过测量股骨旋转中心的位置，确定肢体延民程度)有高血压、糖尿病等全身性疾病的患者，先予内科治疗，控制病情后再进行乎术。
　　2.2手术方法患者侧卧位，采用后外侧人路①髋臼侧处理:切断外旋短肌后暴露关节囊，沿关节囊寻找真臼位置，切除关节囊及真臼内纤维脂肪组织使用小号骨锉向髋臼内后方磨出髋臼底，再逐级放大放置髋臼假体靛臼假体采用生物固定ny臼杯)②股骨侧处理:术中彻底松解骼腰肌等髋关节周围软组织，游离臀中肌，将其前、后缘分离，用纱布从臀中肌下穿过，保护臀中肌不被损伤，同时沿臀中肌向周围松解在臀中肌后部切断梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌及股方肌等后旋肌群在转子部的止点;在臀中肌前部切断与股骨土端相连的臀小肌、股外侧肌等肌肉，使股骨卜端仅与臀中肌相连接。在距股外侧肌大转子止点下1.5crn处切断并向远端牵开股外侧肌保留1cm股骨距截骨，切除股骨头用2根钢丝分另of捆绑于小转子上、下与大转子之间，以防股肾扩髋过程中发生股骨近端劈裂。股骨扩髋，扩髋过程中不进行前倾角调整，股N髋腔锉横轴尽量平行于股骨近端髋胶椭圆形横截面的长轴，以求达到股骨柄直径的最大化扣’髋完毕后，将最后一个髋腔锉留置在髋腔内另取同型号股r,o髋腔锉，平行于骨十置于股骨近端外侧调整至与留置在髋腔内的髋腔锉远近位置一致找到髋腔锉近端圆锥体与圆柱体移行处与股骨干相对)s:}/.的位置，取出髋腔锉，在此处垂直于股骨干长轴横行一切断股骨再根据股骨近端与远端的重叠情况及软组织和坐骨神经紧张度、肢体长度再次调整截骨景再将假体柄试模插人股骨远端，根据标一记线控制股骨旋转取出试模，依次放人假体柄和袖套。截骨面取松质骨植骨，另取截骨皮质骨板包裹于截骨而，不锈钢丝环扎6术后患肢置于轻度屈髋屈膝外展位。手术时间1.53.0h(每髋),6例双侧脱位者,3例双侧同期乎术。术中输血3001200ml。
　　2.3术后处理术后4872h拔除引流管，常规应用抗生素1}3d顶防感染，并使用速避凝(低分子肝素)及双下肢气压泵预防深静脉血栓形成。术后3c1床卜主功进行患髋屈伸活动，2周后拆线，一}:床扶助行器患肢不负重行走，6周后患肢逐步进行部分负重行走，再患侧扶单拐行走6周〔双侧髋关节同时行手术治疗的患者，卧床6周后复查X线片，可双拐不负重行走每个月摄X线片复查，待骨折愈后弃拐行走。
　　3治疗结果
　　3.1犷效评价方一法术后七王氏12个月及以后每年随访，术前、术后采用改良Harri、评分进行评价，随访时摄X线片，必要时髋部CT检查，评价髋自假体和股骨假体的位置、关y旋转中心的位置、截骨处的愈合情况、双下肢长度变化及有无关节感染、假体松动、假体周围骨折等术后并发症术后单侧乎术患者检查患肢踱行程度，双侧行乎术患者检查有无Trendelenburg征。手术后疗效的评定标准分为:优(90100分)，良(8089分)，中(7079分)，差(毛69分)4级673.2结果30例中早期死亡1例(双髋)，失访2例(2髋)，余27例32骸获得随访，时间7一84个月，平均48个月〔_2骸分别于术后12,18个月随访时仍可见骨折线，下肢行走无异常。最近1次随访Y线片显示所有施行臼侧植骨及股骨截骨的患者植骨及截骨处均骨J胜愈合，无假体松动征象(图1-2)术后双下肢长度差异2.7cm，平均0.9cm，患髋无疼痛，Trendelenburg征阴性，活动度及步态接近正常，骨盆倾斜1年后大部分已校正，无须使用行走辅助工具3例因患肢截骨后短缩>2cn。而有跋行，其余均对手术结果满意。2例术后出现股骨假体周围骨折，经切开复位内固定治疗后骨折愈合。1例术中发生股神经不全损伤，为放置臼前壁髋臼拉钩时不慎将股神经挤压在拉钩与臼前壁之间所致，出现股四头肌瘫(肌力1级)，术后4个月时完全恢复。未发生感染、脱位、下肢深静脉血栓形成等并发症。术后6个月随访时改良Harris评分由术前41.713.7改善至89.1士2.9(t=8.09,P<0.05,SPSS12.0统计软件)。32髋中优12髋，良17髋，中2髋，差1髋。
　　4讨论
　　髋臼发育不良施行全髋关节置换术者大多为中青年患者，由于解音」结构的特异性，操作技术复杂，手术难度较大，术中和术后并发症较多，因此手术适应证应从严掌握。如果已经发生严重的N}关节炎或股骨头坏死，出现疼痛且_严重影响生活和土作，才考虑施行全髋关节置换术。
　　高位脱位伴有骨盆严重骨缺损或外展肌力严重不足的患者，应视为禁忌证。笔者认为大转子发育不良往往暗示外展肌力严重不足，施行此种手术应慎重。
　　4.1CroweIV}-'}DDH}faS-ROOM假体的选择及股骨侧的处理本组病例中，2髋分别于术后12,18个月随访时仍可见骨折线，下肢行走无异常，未予特殊处理。CroweW型DDH患者一般较年轻，由十骨水泥型假体不利于翻修，且短缩截骨后骨水泥容易外渗影lJldJ截肾面愈合，因此一般不采用，原则上应选择小直径直柄非骨水泥型假体远端固定非骨水泥型假体涂层广泛，便于短缩截骨后的假体远端固定，在前倾角较小及畸形不严重时采用，通过髋腔锉稍加纠正即可植入(图1-2)。近端固定非骨水泥型组配式假体除具备非骨水泥型假体的紧密压配、利于翻修等优点外，其假体颈部前倾角可调，有利于恢复Jd关节正常前倾角。故小直径直柄股骨假体(如S-ROM股骨假体远端最小直径为6mm)适合DDH的细直髋腔，多种型号的袖套与股骨柄的搭配适合各类干A}部与股骨干不匹配的情况;假体柄的纵行峪及假体圆锥形袖套的阶梯结构分别提供假体远端和近端旋转稳定性，因此非骨水泥型组配式假体刘CroweW型DDH具有明显的优势(图1-2)}
　　4.2Crowew型真臼的暴露及髋臼假体的安装本组病例选择使用小号臼杯并将其置于真臼处，优点是能使肢体延长，改善外展肌功能，而且多数患者此处骨质最厚，假臼的厚度和宽度常不足以固定臼杯。术中寻找真臼的方法:沿被延长的、肥厚的髋关节裹和圆韧带寻找，或先触及闭孔再确定髋臼切迹处皮质骨边的位置，其后上方即为真臼如果有任何疑问，做好标记后于术中摄X线片确定若术中发现臼杯覆盖面积米达到稳定所需的程度，可考虑行自体股骨头移植来提高覆盖面积，最好选用股n,F3颈处的骨质。因为此处既有松质骨又有皮质骨，骨的质量优于病变的股骨头。结构性植骨在缺损处(多为前外侧)为臼杯提供了支撑，使臼杯的位置能更加接近正常解4I}}位置，而且为将来可能的翻修术提供了充分的骨量[8-9。髋臼发育不良主要是前壁薄弱，而后壁一般相对有较丰富的骨量，所以磨锉过程中以前壁为准，注意保护前壁的完整性，避免破坏磨锉方向是向后卜方加深，同时避免髋臼明显上移。可以使用螺钉辅助固定(图1-2)o根据本组病例随访结果，笔者建议选用小号非骨水泥型螺旋臼(直径37}46mm)，原因有4点:①为以后翻修手术创造便利条件;②螺旋臼初始稳定性好，金属臼杯厚度薄，聚乙烯内衬厚度相应增加(>4mm);③螺旋臼臼杯底面扁平，不易磨穿;④从过去20年文献报道的总体效果上来看，非J胃，水泥型松动率低于骨水泥型u一io一04.3双下肢不等长的处理及术后康复本组3例因患肢截骨后短缩>2cm而有跋行，其余均对手术结果满意。全q.,_HJu关节置换术后肢体不等长比较多见，大多认为大于1cm为肢体不等长的标准。由于转子下截骨及软组织张力高导致骨盆倾斜，W型DDH行THA比普通THA病例恢复肢体等长更困难。
　　通过对本组病例的分析，笔者总结出以下几点经验可预防肢体不等长:①认真进行术前准备，主要为透明模板在标准X线片上进行测量，仔细测量旋转中心下移长度，旋转中心下移长度减去患肢短缩长度为保持等长所需的理论截骨长度，一般为30-35mm。本组旋转中心平均下降56mm，平均截骨长度为31tnm②术中通过触摸双下肢内躁及膝的距离以及术中常规摄X线片判断肢体长度，并作相应调整由于旋转中心下移较多，关节复位后软组织张力较高，常导致骨盆倾斜，患肢发生假性过长。术后软组织张力减低时，假性过长可自行纠正、笔者认为尽管股骨头下移恢复了外展肌的正常张力，但由于其长期处于废用状态，肌力的恢复至少需要10个月以上，因此患者要经过较长时问的功能锻炼和持拐才能独立行走‘随着外展肌的功能锻炼，Trendelenhurg征步态也可能会不断减少本组中单侧DDH患者术前双下肢长度差异0一7.9cm，平均4.1cm，术后差异0一2.7cm，平均0.9cm，但是仍存在患肢短缩，术后轻度跋行3例对这些患者一为一面使其克服心理障碍，正确对待双下肢不等长现象;另一方面在功能锻炼过程中注意纠L〔步行姿势，摆正体位后扶助行器先迈患肢，健肢跟上，注意双下肢迈步大小一致;另外还建议其加高患肢鞋垫，以矫正残留的双下肢不等长现象。随着步态的熟练、骨盆倾斜度的纠正，跋行会随之改善通过对木组病例的随访及经验总结，笔者体会:①术前牵引收效甚微，一般无须采用。②髋臼覆盖率<70%者可通过旋转中心内移或大块结构性植骨术，增加髋臼的有效覆盖从而获得假体的稳定性〔③选择远端固定型或组配式假体可使假体远端获得良好的旋转稳定性，改善术后步态;可通过旋转截骨或调节股骨假体的前倾角，纠正股骨异常的前牵角度，避免术后早期脱位的发生。④有效的松解可以明显减少股骨截骨长度，完整切除孪缩的关节囊有利于hJ}}关节的复位。对于难以复位者，可部分切断股骨上段臀大肌的止点〕适当松解骼腰肌、内收肌及骼胫束对恢复外展肌功能有利，但应在上述松解未能奏效时方可实行。笔者不主张股直肌和缝匠肌骼前上棘处止点的松解，因为其松解效果不确切并可增加出血和神经损伤的危险性⑤高位脱位需作股骨缩短者，宜选用股骨转子下截骨缩短术，肢体延长不宜超过3}4cm(坐骨神经全长的6%)，采用股骨柄经袖套组装式的假体(如S-RO}I型)既可稳定截骨处，又可调节过大的前倾角。⑥术后早期主动外展功能锻炼对改善外展肌功能，纠正Tredelengburg步态十分有利。通过电疗、热疗等物理治疗方法可在一定程度上缓解肌肉僵硬，增强外展肌力，但作用十分有限。
　　本研究随访时间相对较短，且样本量有待增大，远期疗效需要进一步随访结果。对于CroweW型DDH患者来说，全髋关节置换术是一种较为理想的选择，它从很大程度上提高了患者的生活质量，虽然手术难度较大。但还面临许多需要改进的地方，相信随着技术的改进，会为越来越多的骨科医师所接受。
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