化脓性胸椎炎伴硬膜外脓肿突发截瘫1例

　　患者，女，70岁，因“腰背痛伴发热4oa，加重}a”人院40d前出现高热、咳嗽、咳痰，无胸痛，有腰背部持续性酸痛，休息后无缓解，下肢无麻木、疼痛感，活动可胸部CT示:肺部感染。X线片检查示:T,:椎体楔形改变(见图la)诊断为:压缩性椎体骨折和肺部感染”，子头抱曲松针静滴，口服骨化三醇片，体温在38.038.50C,咳嗽、咳痰减少，腰背痛未见明显缓解。出院后继续日服骨化三醇片和阿奇霉素片。
　　7d前腰背痛加重，夜间无缓解，伴臀部及双侧大腿酸痛不适，行走不稳，双侧大腿麻木，活动可。遂来本院骨科门诊，查体:体温38.60C，两肺呼吸音稍粗，腹部及背部皮肤可见多处暗红色丘疹，腰背部轻度后凸畸形，T,:棘突有压痛，扣击痛阳性，腰背部活动障碍，骼'n}关节无明显扭痛，腹股沟中点压痛阴性，大转子扣击痛阴性，双侧大腿区浅感觉减退，下肢活动正常，直腿抬高试验阴性，"4”字试验阴性，托马斯征阴性，双足第I趾可触及花生米大小肿块，局部皮肤发红、质硬，无压痛，边缘清。既往有痛风病史4年余，未系统治疗，45d前因服用“别漂吟”发生“多发性药疹”，使用“甲基强的松龙针”后缓解;血糖轻度偏高6年，未治疗妇高血压病巧年，口服硝苯地平缓释片，血压控制可;入院前2个月摔伤有腰背部疼痛，未子摄片检查人院诊断:OTIz椎体压缩性骨折;②肺部感染;③高血压病;④11型糖尿病;⑤痛风人院后平卧休息，予头饱地嗓针治疗肺部感染，继续日服骨化三醇和肌肉注射降钙素，腰背痛、臀部及双侧大腿酸痛无明显改善血常规提示:白细胞19.31x109/I,，中性粒细胞88.74}7},血红蛋白702g/L，血沉101mm/h,G一反应蛋白I06mg/1。血培养提示有金黄色葡萄球菌，万古霉素敏感，MRS:A阳性。考虑为T,T:化脓性胸椎炎。改用万古霉素针50ii静脉滴注，12h1次。Ioa后体温恢复正常，腰背部及大腿疼痛明显减轻。再次血培养未见细菌感染，故停止使用万古霉素。
　　人院第3周后患者再次发热，体温38.5-39.00(:.腰背痛复发，进行性加贡，夜间疼痛明显，双下肢麻木、无力，在3d内下肢活功障碍查体:腰背部轻度后凸畸形，1':棘突少!痛明显，扣击痛阳性，腰背部活动障碍，能'n关节尤明显压捅，腹股沟中点压痛阴性，腹股沟中点平面以下浅感觉减退双侧下肢肌力T级X线片示:T椎体卜终板、T椎体上终板破坏(见图1b)CT提示:Tn,Tiz椎体大部分呈虫州_状破坏.椎间盘破坏，形成椎旁脓肿(见图1c)}VIP}I提示:1'椎体T1加权像椎体低信号,T1和I'2加权像异常的椎间盘信号，硬膜外脓肿形成，压迫脊髓(见图I山考虑“化脓性胸椎炎硬膜外脓肿伴截瘫”，子万古霉素50L!静脉滴注，12h1次，甘露醇250ml静脉滴注脱水，8h1次。在全身麻醉下行“胸椎前路病灶清除、取骼丹植骨融合、:10钉棒系统内固定术”，取左侧第9肋人路，暴露Tois椎体，发现推体大部分破坏，椎间热破坏，有少最脓液和肉芽组织，子病灶清除，取骼肾植骨融合，10们棒系统内固定。
　　麻醉后双侧足趾能活动.予双侧卜肢关节被动功能锻炼术后万古霉素50静脉滴注，121,1次，使用6周u蛋白、复方氨基酸、脂肪乳}}l静滴营养支持治疗。x线片提示:}r,}至呱〕之间的植骨块位置正确，内固定物位置满意(见图工P)二病理提示:纤维及脂肪组织慢性炎伴肉芽组织增生及钙化。术后2周拆线，左侧胸部及骼骨区切u愈合良好。术后3周腰背痛级解，双下肢肌力恢复至5一级，排尿排便功能恢复正常术后4周CTT植骨块位置正确，内固定物位置满意，硬膜外无脓肿(见图If人术后4周VIFiIT:rl'o,T,_残留椎体I'1和T2加权像无异常信号，硬膜无外脓冲形成(见图1r升术后6周血常规检查无异常，I(II沉67tnm/h,(二一反应蛋自6mg/L讨论临床{_常见的化脓性脊椎炎多为继发性，继发性化脓性脊椎炎常为脊柱手术后的并发症}’、而像本例无创伤和手术诱囚引发的原发性化脓性胸椎炎伴突发截瘫病变较为少见化脓性脊椎炎多累及骨与推间盘，年发生率约2.2/100000伴硬膜外脓肿发生率7.30/r，伴瘫痪的发生率4r/}}50%男性患者较多，男:女约2:1，其感染部位多见丁腰椎节段，然后是胸椎\颈椎二版椎很少发生气化脓性脊椎炎常继发于其他部位感染，妇{牛硝泌尿系感染、沙门氏菌感染、软组织感染、心内膜炎;静脉药物滥用、酗酒者、激素使用者、糖尿病、类风湿关}pi炎等患者易患此疚病化脓性许椎炎致病菌以金黄色葡萄球菌最多见，约为500Ic,MRSA占6.80lc,其次为链球筒，约为200}n}'。硬膜外脓肿(脓肿和增生的肉芽组织压迫)和脊髓血管栓塞是截瘫病变的主要原因，化脓性脊椎炎易蔓延至前侧硬膜囊，急性硬膜外脓肿常在数天内进人瘫痪期，而脊髓血管杜塞导致的瘫痪是不可逆的5对老年人，糖尿病患者、R}IRSA感染，颈椎和胸椎侵犯者要高度注意瘫痪的发生，而本例患者恰好有以上高危因素化脓性脊椎炎急性发病者占50%左右，半数患者为亚急性或慢性过程}rki原菌经血液途径播散，感染能通过一条动脉进人脊椎十髓区域，也可通过逆行的静脉通路进人十'}fn区(病变首先侵犯椎体中心，即红骨髓集中的部位，然后向椎间盘或向{佳弓扩张，很少一开始就先侵及椎弓。
　　化脓性脊椎炎临床常表现为持续发热、腰背部或颈背部剧痛.严重时坐卧不宁，脊柱活动受限发病2周内X线及CT检查可无任何异常发现，至少在4-6周后才出现终板椎体虫蚀状破坏实验室检查早期白细胞计数升高血沉增快，血培养可能为阳性诊断化脓性脊柱感染应考虑以下几点:①腰背痛或颈背痛，同时伴有持续发热;②白细胞升高、红细胞沉降率和C一反应蛋白明显升高;③CT可提不椎体肾质蛀状骨质破坏，增强后病灶周边呈环状强化;④MRI是化脓性脊椎炎检查的最佳方法，T1加权像邻近的终板椎体和椎问隙低信号，T2加权像邻近的终板椎体和椎间隙信号增强，可见椎旁脓肿，T2WI上表现为髓核低信号，裂隙消失则是较为可靠的MRI表现，GD-DTPA增强扫描椎体终板及相邻椎间盘增强.
　　硬膜外脓肿均匀增强6一下。有学者认为N炎症发生1周.椎间盘增厚，相邻椎体出现长TI低信号，为化脓性脊椎炎最早期的MItI表现化脓性脊椎炎早期诊断较为困难，易与肺部感染、脊柱结核、脊柱转移性肿瘤和椎间盘变性相混淆。椎间盘变性GI)-DTPAf曾强扫描椎体终板及相邻椎间盘不增强;椎体结核无高热、血象明显升高，无腰部背部及颈部剧烈疼痛，CT扫描有死骨、空洞，骨质破坏集中于终板及椎体前方，邻近椎体病损对称，GD-D'l'PA增强病灶局限的、斑片状强化。脊柱转移性肿瘤C'I'扫描有椎弓根破坏，有软组织肿块.无发热，无红细胞沉降率和C一反应蛋白明显升高。
　　确诊或疑似化脓性脊椎炎时，应首先进行血细菌培养，随后介_即给予最大剂量的广谱抗生素静脉滴注治疗，待细菌培养后找出敏感抗生素后及时调整使用。如细菌培养阴性，可使用广谱抗生素。大多数学者认为6周的胃肠外用药是必须的，少于4周用药有25%的感染复发，在治疗有效的情况下红细胞沉降率可恢复至原来的2/3,IfilC反应蛋自至正常后方可停药z-}’本例由于对化脓性脊椎炎认识不足，治疗时间过短.而致感染复发化脓性脊椎炎是严重消耗性疾病.如果在使用有效抗生素时不纠正低蛋白血症，患者体温将维持在巾等热度，故抗感染的同时营养支持，纠正脱水，防止水电解质紊乱。
　　70%的化脓性脊椎炎可通过保守治疗而治愈，30%的化脓性脊椎炎仍需要手术治疗跳一期脊柱前路清创内固定能缓解局部疼痛，重建脊柱平衡和改善神经功能，缩短治疗时问，提高患者生活质量}o但也有一学者通过前路清创减压植骨后路椎弓根钉内固定治疗「比化脓性脊椎炎的手术适应证:①椎体破坏，脊柱不稳;②明显的脓肿形成;③椎管感染及硬膜内外脓肿，神经受压;④患者疼痛无法缓解，发热，药物治疗无效。一旦出现脊髓压迫症状，如下肢麻木、无力，排尿排便障碍，应紧急行CT及MRI扫描检查，如显示为椎体破坏、脊柱不稳、硬膜外有脓肿压迫脊髓时，应行前路减压、脓肿引流、冲洗、植骨内固定，以防}卜截瘫加重和脊髓营养血管栓塞及脊髓软化、坏死。术后必须抗感染及营养支持补液治疗。
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