松质骨螺钉与加压螺栓在微创钢板治疗跟骨骨折中应用的病例对照研究

　　跟骨骨折是临床较常见的复杂骨折之一，治疗跟骨关节内移位骨折目前已达成共识，多数学者主张对移位的跟骨关节内骨折行切开复位内固定术‘。而传统的外侧扩大“L”形切口皮瓣坏死率达10%-50%。因此，许多学者将微创技术用于跟骨关节内骨折的治疗，目的是以最小的损伤达到良好的治疗效果3。自2009年9月至2012年6月采用外侧微创小切口钢板螺栓加压内固定系统治疗跟骨关节内骨折80例，在实践中不断探索改进，部分病例采用全螺纹松质骨螺钉替代加压螺栓固定，临床效果良好，报告如下。
　　1.资料与方法
　　1.1 临床资料与分组方法 自2009年9月至2012年6月，共收治跟骨关节内移位骨折80例，按Sanders等“分型为且y1、111型及1V型。应用自断型加压螺栓钢板内固定治疗为对照组，应用全螺纹松质骨螺钉钢板内固定治疗为治疗组，每组40例。对照组年龄2364岁，左足16例，右足24例，均为闭合性跟骨关节内移位骨折，合井脊柱骨折1例，同侧股骨骨折2例。治疗组年龄2167岁，左足18例，右足22例，均为闭合性跟骨关节内移位骨折，合并脊柱骨折1例，骨盆骨折1例，同侧股骨骨折1例。两组患者一般资料比较见表1，差异均无统计学意义，具有可比性。
　　1.2诊断、人选及排除标准诊断标准为《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》5中的跟肾·骨折的诊断标准。人选标准:符合跟骨骨折的诊断标准并符合Sanders一W型分型者纳人治疗病例、排除标准:SandersI型跟骨肾折患者;陈旧性跟骨骨折患者，开放性跟骨骨·折患者;随访期内已死亡的患者;不符合纳人标准以及不合作者(指不能配合进行指定手术方式者。
　　1.3器械微创钢板螺栓加压内固定系统为解副型钢板、自断型加压螺栓、全螺纹松质骨螺钉、半螺纹松质骨螺钉、皮支骨钉及配套器械组成;钢板分大、中、小3个号，有10个螺孔;自断型加压螺栓为自断型螺钉和加压螺帽两部分组成，螺钉为长28-52mm的长短各种型号;全螺纹松质骨螺钉、半螺纹松质骨螺钉、皮支骨钉长为2848rnm的长短各种ny号。适用于各种跟骨关节内骨折。
　　1.4手术方法所有患者术前行X线检查(包括侧位、轴位X线片)和CT扫描丫维重建，以了解跟骨压缩的程度和关节面的完整性。人院后抬高患肢，行脱水治疗，至5--8<1足部肿胀减轻后择期手术。
　　治疗组:采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者取健侧卧位，患肢上止血带。常规消毒，铺无菌巾单，先于根骨结节处钻人直径3.0mm斯氏针1枚。平行于跟骨纵轴牵引，恢复跟骨长度，采用直径3.0mm斯氏针2枚于跟腿两侧钻人跟骨结节后上方的骨块内，通过经皮撬拨，抬起后关节面塌陷旋转部分，恢复后关节面的形态及跟骨高度。C形臂X线机监视撬拨过程。复位良好后于足跟后外侧纵行小切口，长为3.5cm，平行于跟键，用锐性骨膜剥离子于跟骨骨膜下钝性剥离，形成跟骨外侧壁的皮下隧道。由该切口插入解剖钢板并贴附于跟骨外侧壁,C形臂X线透视放置钢板位置良好，钻孔拧人全螺纹松质骨螺钉固定跟骨结节，放置相同大小位置的钢板。于钢板中间孔拧人1枚全螺纹松质骨螺钉固定载距突(螺钉方向指向内躁尖下及前方各1.5cm载距突的体表标志)，拧人2枚全螺纹松质骨螺钉固定跟骨前端，此时可见跟骨较术前明显变窄，宽度恢复，C形臂X线透视良好，冲洗全层缝合伤口，典型病例见图1术后抬高冰敷患足，静点七叶皂试纳或甘露醇消肿，行主动踩泵功能锻炼，对于切日渗山!_较多者应及时换药。术后6周开始部分负重功能锻炼，1012周后视复查的X线情况完全负重)对照组:手术操作大体同治疗组，区别在拧入全螺纹松质骨螺钉的钉孔处拧人自断型加压螺栓，然后患者取平卧位，足内侧出钉部位小切日分离至骨膜拧人螺帽，内外侧反方向加压螺栓固定跟肾，在预断处折断螺栓。
　　1.5观测指标与方法
　　1.5.1X线片的测量根据术前、术后跟骨侧位、轴位X线片和CT扫描，测量跟骨的Bohler角和Gissane角及跟骨的宽度、高度、长度，计算出Bohler角和跟骨的宽度的矫正度数。
　　1.5.2手术时间的测定记录术中松质骨螺钉与加压螺栓进行固定的时间及手术的出血量，观察术后足底内侧神经的损伤例数，1年后行内固定物取出的手术时间。
　　1.5.3功能评分根据美国骨科足跺外科学会(AmericanOrthopaedicFoot&AnkleSociety，AOFAS)躁一后足评分标准6，分为疼痛40分，功能50分和对线10分。优为90100分，良为8089分，，可为7079分，差为蕊69分所有患者术后1年复查时评夕全。
　　1.6疗效评价方法参照《中华人民共和国中医药行讹标准·中医病证诊断疗效标准》5。根据患者的症状、体征,X线片、足部功能评分确定疗效)。
　　1.7统计学处理采用SPSS17.0软件(SPSS公司，关国)进行统计学分析，定量资料用x1、表示，采用两样本!检验进行比较，计数资料采用X-检验进行比较，以P<0.05认为差异有统计学意义。
　　2结果
　　所有患者术后获得随访，时间9一32个月，平均16个月。术后X线片及CT片示跟骨外形基本恢复}I一常，距下关节面恢复良好〔一骨折全邹愈合，愈合时间6一12周。两组患者P}ohler角矫正及跟骨宽度矫正比较，差异均无统计学意义(表2);手术时问、手术出血量、足内侧神经血管损伤、内固定物取出手术时间比较，差异均有统计学意义根据}aOFAS躁一后足评分标准，对照组优31例，良6例，3例;治疗组优32例，良4例，可4例;两组评分比较见表3,显示两组疗效差异无统计学意义。
　　3讨论
　　目前跟骨骨折的治疗多趋向手术力一式。陈占法等y采用足跟后外侧小切日经皮撬拨微创钢板加压螺栓内固定系统治疗跟骨骨折，通过自断型加压螺栓形成的内加压有效地恢复了跟骨的宽度，而巨避免了皮缘坏死的发生，效果良好。
　　全螺纹松质骨螺钉与自断型加压螺栓的对比:①载距突是跟骨内部皮质骨最厚的部位，周围有较多韧带附着，位置较恒定，即使载距突发生骨折，极少发生移位。笔者常规于钢板中间孔拧人自断型加压螺栓进行载距突固定，但载距突后下方有重要的血管神经通过，于跟肾内侧出钉部位做小切口拧人加压螺帽时容易损伤足底内侧神经及胫神经跟垫支。本组病例中刘一照组3例出现不同程度的足内侧神经损伤症状，ffal全螺纹松质骨螺钉固定时无须内侧开日，有效避免了内侧神经血管的损伤〔②跟骨骨折手术治疗的目的是恢复Btihle:角、Gissane角及跟骨的高度、长度、宽度，重建关节面获得充分的固定，允许早期功能锻炼。通过术后X线的评价及AOF}S躁一后足功能评分比较，结果显示差异无统计学意义，跟骨Bohler角、宽度充分恢复，两者术后效果一致。③骨折愈合后次年行内固定物取出时，对照组螺母常被骨痴包埋，取出日寸较困难，必要时内侧切日需扩大，造成不必要的损伤;而治疗组无须开曰④骨折复位后行内固定手术时间、乎术出血量及次年行内固定物取出手术时间，结果显不差异有统计学意义，治疗组优于对照组。
　　全螺纹松质骨螺钉固定的禁忌证:跟骨骨性毁损伤是非常严重的跟骨关`iI内粉碎肾折，即使对具有丰富经验的骨科医生来说，治疗此类骨折也是一个严峻的挑战，治疗方案目前仍有争议全螺纹松质骨螺钉在此类特}!l粉碎的骨折中把持力减弱.跟骨宽度的纠正不如加压螺栓有效，笔者建议此类骨折用自断型加压螺栓固定，跟骨宽度能得到有效恢复，骨块及关节面得到良好的固定及支撑，临床效果好骨折复位后遗留的骨缺损是否需植骨一直有争议。笔者认为传统的克氏针撬拨复位关节面后，必定遗留大的骨缺损，但是再通过全螺纹松质肾螺钉在骨块中的把持力，将钢板和骨块间进行加压作用，跟骨宽度明显恢复，将撬拨复位后的骨缺损空虚区填塞缩小，甚至消灭，对关节0起到抬高、支撑作用，抵抗压缩力，因此无须植肾且跟骨为松质H，遗留小的骨缺损完全可以通过术后的血肿肌化、成骨完成本组g()例术后1年X线片显示跟骨骨折关节面无塌陷及内固定物松动、断裂，骨折愈合良好综上所述，笔者认为除外骨性毁损伤等特别粉碎的跟骨骨折患者，采用微创钢板螺栓加压内固定系统治疗跟骨关节内骨折时，将全螺纹松质骨螺钉替代自断型加压螺栓进行加压固定，可以有效恢复跟骨的Bohler角、(>issane角及宽度，无须植骨，临床疗效相同，且手术时间短、创伤小、易于取出、不用内侧切日，避免了内侧神经血管的损伤，降低了并发症的发生。
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